内科学：6. 心脏瓣膜病.pptVIP

重点时二尖瓣疾病 和主动脉瓣疾病 * * 重点时二尖瓣疾病 和主动脉瓣疾病 * 重点时二尖瓣疾病 和主动脉瓣疾病 * 【并发症】 心律失常：10%有房颤，侵及传导系统可致AVB 心源性猝死：1%-3%患者 感染性心内膜炎：少见，年轻人老年人 体循环栓塞：少见 心力衰竭：一旦出现左心衰，预后差 胃肠道出血：多见于老年人，出血多为隐匿和慢性 特发性胃肠道血管发育不良 【治疗】 内科治疗 预防感染性心内膜炎 无症状者每2年复查一次UCG，中度以上狭窄每6月复查 治疗心律失常：房颤与早搏 心绞痛治疗：硝酸酯类和CCB药物 心力衰竭：限盐、利尿剂、洋地黄，避免扩小动脉药物 【治疗】 外科治疗 人工瓣膜置换术为主要方法 指征 重度狭窄伴有：心绞痛、心力衰竭或晕厥者 无症状但伴有左室肥厚、进行性左心功能不全(LVEF50%)或跨瓣压差≥50mmHg EF下降、跨瓣压大的术后预后好， EF下降、跨瓣压不显著的术后预后差，手术风险高（说明心肌受损严重） 主动脉瓣瓣口面积0.8cm2或0.5cm2/m2 瓣膜严重钙化或先天性二叶瓣 【治疗】 经皮球囊主动脉瓣成形术 (Percutaneous balloon aortic valvuloplaty, PBAV) 在儿童和青少年中首选 在成年人中，半年内再狭窄达到50% 适应症 以往有心衰、换瓣风险大 严重主狭需行其他手术，但心功能差 严重主狭的妊娠妇女 严重主狭但拒绝手术 主动脉瓣疾病(aortic disease) 主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS) 主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation,AR) 主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation,AR) 【病因】 Chronic 1.瓣膜疾病 RHD：2/3的AR为RHD，常合并AS及二尖瓣病变 IE：单纯AR的常见原因 Congenital:二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主动脉瓣穿孔 主动脉瓣脱垂：不明原因，可能为先天性 Ankylosing spondylitis(强直性脊柱炎):累及瓣叶 退行性主动脉瓣病变：老年人 【病因】 Chronic 2.主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 Marfan 综合症 强制性脊柱炎 严重高血压和(或)动脉粥样硬化 【病因】 Acute IE(感染性心内膜炎) Trauma (创伤) Aortic dissection(主动脉夹层) Prosthetic valve disorder(瓣膜置换术后) 【病理生理】 Acute AR LV容量负荷 LVEDP LAP 肺水肿 LVEDV☉ SV☉ 不能代偿AR 有效排血 【病理生理】 AR→LVEDV增加→SV高以代偿AR→脉压高 AR持续→心肌损伤→LV进一步扩张→EF降低、SV 下降（失代偿） Chronic 【临床表现】 症状 急性：轻者可无症状，重者可有胸痛、心力衰竭等 慢性 轻者：无症状 心悸、心前区不适：心排血量增加 左心衰竭：左室充盈压上升 心绞痛---心肌重量增加，耗氧增多；舒张期低血压，冠脉灌注减少 体位性头晕：有效心排出量降低 【临床表现】 体征 周围血管征：点头征(De Musser征)、水冲脉、股动脉枪击音(Tranbe征)、股动脉双期杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征 心尖搏动：弥散、增强、向左下移位 心音：S2减弱 杂音： 舒张期高调哈气样递减型舒张早期杂音 胸骨左中下缘明显 坐位前倾深呼气明显 心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin Flint杂音），血流冲击二尖瓣，开瓣受限，造成二尖瓣狭窄 【实验室检查】 X线检查 急性：肺淤血、肺水肿，主动脉扩大 慢性：左室增大、左房增大、升主动脉扩张，心衰时有肺淤血 心电图：窦性心动过速，非特异性ST-T改变；左室肥厚 心导管检查：有创检查，可判断瓣膜返流情况 超声心动图UCG/Echo： M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔高频扑动 二维：主动脉瓣增厚、舒张期关闭不佳、左室增大、升主动脉扩张 彩色血流：左室流出道舒张期返流信号 主动脉根扩张 彩色多普勒AR 左房左室增大 【诊断和鉴别诊断】 诊断 病史 杂音：舒张期杂音 体征：周围血管征等 Echo：可明确诊断 鉴别诊断 Graham Steell杂音性：常