起搏器培训课件：腋静脉穿刺技术的应用.pptVIP

谢谢！ * * 起搏器植入主要径路 头静脉径路 锁骨下静脉径路 腋静脉径路 优点 缺点 头静脉 解剖位置固定， 体表标志明确， 位置深、固定， 不易脱位。 变异大， 发育细小缺如、走行扭曲或狭窄， 损伤大，出血多， 手术难度大。 锁骨下静脉 方法简单， 操作快、成功率高， 可置入多根电极， 重复使用， 血胸、气胸， 误入动脉， 锁骨下挤压综合征， 穿刺部位靠近胸骨时起搏电极操作困难。 起搏器植入径路的特点 腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。 腋静脉分段（以胸小肌上/下缘为标志） 腋静脉第三段 腋静脉第三段走行在胸廓外， 位置表浅，表面有一层锁胸筋膜， 没有神经伴行， 前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开， 第三段静脉直径粗约1.2cm。 为什么选腋静脉径路？ 解剖位置相对固定，穿刺成功率高； 误穿腋动脉时容易压迫止血，适用于血管脆性大的老年人，抗凝、抗血小板药物应用患者； 穿刺针与胸前壁成一定的角度，穿刺进入胸腔的可能性较低，血胸、气胸的风险较低； 避免锁骨下挤压综合征； 起搏电极操作方便，三腔、ICD等起搏技术的成熟及推广，腋静脉径路的地位逐渐升高； 一种可用的径路。 腋静脉穿刺历史 1987年Nichalls 首先报道； 1990年Taylor和Yellowlees 证实了该经验； 1992年Higano 报告静脉造影指导腋静脉穿刺； 1993年Magney 等提出了腋静脉穿刺的体表定位； 1993年Byrd 提出在透视下行腋静脉穿刺的方法; 1999年Belott 对Byrd和Magney的方法进行改良，提出盲穿法。 腋静脉穿刺技术现状 植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自1987年开始使用，但一直未得到广泛应用。 随着双腔、三腔、ICD等起搏技术的成熟及推广，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地位逐渐升高。 腋静脉径路是主要径路之一。 Magney 体表定位法 1993年Magney等提出： ①先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中1／3交点(C点)和B线的外中1／3交点(D点)； ② 取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45°，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。 Magney体表定位法 Byrd透视穿刺法 90° 1993年Byrd提出在透视下应用穿刺针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉。 Belott 盲穿法 腋静脉穿刺的辅助手段 x线透视 静脉造影 腋静脉分离术 Doppler血流探测仪 腋静脉超声引导 肘静脉导丝引导 视差导航 静脉造影与盲穿法比较 静脉造影与盲穿法比较 静脉造影 盲穿法（x影像标志） 静脉造影与盲穿法比较 研究提示：静脉造影腋静脉穿刺成功率高； 盲穿法+静脉造影备选是好的策略。 改良的腋静脉穿刺技术—“平穿法” 沿肌间沟内侧0.5cm斜切口，制作囊袋； 穿刺针在切口中部稍外侧进针； 针尖朝向锁骨与第一前肋外交点下方； 穿刺针与皮肤呈15度进针； 穿刺针触及第一肋骨回退，重复进针； 静脉造影备选。 沿肌间沟内侧0.5cm斜切口，制作囊袋； “平穿法”技术要点 “平穿法”技术要点 穿刺针在切口中部稍外侧进针； 针尖朝向锁骨与第一前肋外交点的下方 “平穿法”技术要点 穿刺针与皮肤呈 15度 进针 “平穿法”技术要点 “平穿法”技术要点 穿刺针触及第一肋骨后回退，可重复进针。 “平穿法”技术要点 双导丝技术 国内研究者的报道 PACE 2013 国外类似方法的报道 PACE 2013 改良的腋静脉穿刺技术—“平穿法” 评价： 方法本质是一种改良的锁骨下静脉穿刺技术； 欧美及国内医师多选用类似方法； 锁骨下静脉穿刺技术熟练者学习曲线短。 “得心应手的方法是最好的方法！” *