合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 需要单独一行，简明扼要 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史; 需要单独一段，内容详细具体 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名。 * ㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图： 化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ； 粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄； 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝； 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”； 检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。 * * ㈤ 复诊病历 病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。 需补充的实验室及其他辅助检查项目。 诊断与处理措施要求与初诊要求相同。 * ㈥ 封底内容 内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化验单等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图： * * 三、病历书写注意事项 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 1. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等； 3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 * 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 诊断不明的急危重症患者应