感染科病例常理——脊髓梅毒_Ji Sui Mei Du.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 脊髓梅毒_Ji Sui Mei Du 一 概述 脊髓梅毒是中枢神经梅毒的重要类型，包括脊髓痨、脊髓膜血管性梅毒和梅毒性脊髓炎。梅毒性脊髓炎因病变常累及脊膜，也称之为梅毒性脊膜脊髓炎。 二 病因 梅毒是由一种纤细的螺旋状的、能活动的微生物即苍白密螺旋体感染造成。密螺旋体常在感染人体的3～18个月后进入中枢神经系统。 三 临床表现 1.脊髓痨  通常在梅毒感染后15～20年发病，男性多见主要症状为闪电样痛、感觉性共济失调和尿失禁，主要体征为膝反射和踝反射消逝、下肢振动觉和位置觉受损、闭目难立征阳性。  （1）眼部表现　90%以上患者有瞳孔特别，通常表现为阿-罗瞳孔即双侧瞳孔不等大、缩小，且不规章，对光反射消逝但调整反射存在。大部分伴垂睑和不同程度的眼肌麻痹，视神经萎缩亦很常见。  （2）感觉障碍　90%以上患者消失闪电样痛苦，以下肢多见，但亦可从面部始终痛到下肢痛苦尖锐而短暂，性质呈闪电样、刀割样、撕裂样、烧灼样等，间或可在某一处持续痛。共济失调，单纯由深感觉障碍造成行走时步态蹒跚，呈跨阈步态（行走时下肢过分抬高，踩步较为用力，每次跨步大小不一）晚期即使肌力完好亦难以行走。  （3）括约肌功能障碍　由于腰2～4节段后根病损，影响膀胱感觉，膀胱虽充盈而无尿意，形成尿潴留和充盈性尿失禁。  （4）内脏危象胃危象最为常见，表现为突发的上腹痛并可延及胸部胸部有收缩感，可伴恶心、呕吐。呕吐常反复至吐出胆汁，发作后，患者常精疲力竭并感上腹部皮肤酸痛。小肠危象时消失绞痛及腹泻；咽部和喉部危象时消失吞咽动作及呼吸困难发作；直肠危象时消失里急后重；生殖泌尿道危象时消失排尿痛苦和困难。  （5）脊髓痨关节病（Charcot关节炎）　约1/10脊髓痨患者发生Charcot关节炎，主要累及髋、膝和踝关节，亦可影响腰椎和上肢，初为骨关节炎，以后关节不断受到损伤，关节面破坏，骨结构完整性丢失，并伴骨折和脱位等。  （6）大部分患者肌力保持完好。  2.梅毒性脊膜脊髓炎和脊髓膜血管性梅毒  常在梅毒感染后3～5年发病。梅毒脊膜脊髓炎因其临床表现以双侧皮质脊髓束损害为主，又称为Erb’s痉挛性截瘫；部分以累及脊膜为主者，常因脊膜增厚、粘连、压迫神经根和脊髓而表现为颈、肩、上肢的根痛，肌肉萎缩和下肢的长束征脊髓的脑膜血管性梅毒以血管受累为主，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成，起病快速，症状视受累血管支配范围而定，偶有脊前动脉血栓造成的脊前动脉综合征，深感觉可保持完好。 四 检查 1.试验室检查  （1）脑脊液检查是神经梅毒活动的一个敏感指标，神经梅毒患者常显示特别，细胞数增多，在（200～300）×106/L，多为淋巴细胞及少量浆细胞和单核细胞。脑脊液蛋白质上升，0.4～2g/L，脑脊液IgG上升，糖一般正常。  （2）梅毒血清学试验包括非特异性的性病调查试验，絮状试验及特异性的密螺旋体免疫荧光吸附试验及密螺旋体制动反应。  VDRL假阴性比例较高，在晚期梅毒及部分特别梅毒（又称血清阴性梅毒）可为阴性。FTA-ABS和TPI阳性率高，其中又以TPI更牢靠。脑脊液VDRL和FTA-ABS阳性有诊断意义。  （3）血常规、血生化电解质血糖、免疫项目检查有鉴别诊断意义。  2.其他帮助检查  CT、MRI检查可显示病变组织单个或数个较小的低密度梗死灶。 五 诊断 依据冶游史、梅毒感染史、脊髓损害表现、典型的阿-罗瞳孔、血清和脑脊液中VDRL和FTA-ABS阳性诊断并不困难。 六 鉴别诊断 但仍需与其他疾病相鉴别，梅毒脊膜脊髓炎需与运动神经元病、颈椎病、多发性硬化、脊髓肿瘤等鉴别；脊髓痨需与糖尿病亚急性联合变性、假性脊髓痨等鉴别。 七 并发症 梅毒螺旋体可以侵害皮肤、黏膜、心脏及其他多种组织器官。梅毒性心脏病常在患梅毒后10～20年发病。主要侵害主动脉，初期表现为主动脉炎，然后主动脉扩大，主动脉瓣受损而消失主动脉关闭不全；还能导致冠状动脉口变窄。 八 治疗 青霉素是各种中枢梅毒的首选药物。用青霉素治疗可能会消失首剂反应，表现为轻度的体温上升和白细胞计数增多。神经梅毒的某些症状可能对青霉素治疗无反应，特殊是脊髓痨，因而需加用其他药物。对闪电样痛苦可用苯妥英（苯妥英钠）或卡马西平，镇痛药亦可选用，但必需避开使用阿片类药。阿托品和酚噻嗪的衍生物对内脏危象有效。 九 预后 脊髓梅毒的预后尚不愿定，大部分患者可有肯定程度的改善。