感染科病例常理——甲型肝炎_Jia Xing Gan Yan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 甲型肝炎_Jia Xing Gan Yan 一 概述 甲型肝炎，又称甲型病毒性肝炎，是由通过感染甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝脏炎症，主要经粪——口途径传播，发病以儿童和青少年多见，是我国常见的肠道传染病之一，在病毒性肝炎中发病率及感染率最高。 二 病因 甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）主要由粪-口（或肛-口），通过消化道传播的甲型肝炎病毒（简称甲肝病毒）而得病。 三 临床表现 人体感染甲肝病毒后，通常约有1个月的埋伏期，此时没有症状，之后可消失无其他缘由可解释的发烧、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和皮肤发黄，有的患者有腹胀或腹泻，尿呈褐色，大便色浅，检查肝脏有肿大和触痛或叩痛的体征。肝功能检查显示谷丙转氨酶（ALT）明显特别。患者血清甲肝抗体呈阳性或滴度明显上升。症状轻重各异，轻症病程1～2周，重症可致数周或更长。  1.黄疸前期  起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色渐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1～21日，平均5～7日。  2.黄疸期  自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色连续加深，巩膜、皮肤消失黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1～3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2～6周。  3.恢复期  黄疸渐渐退，症状减轻以至消逝，肝、脾回缩，肝功能渐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。 四 检查 （一）血常规  急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109/L，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可上升，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞削减的“三少”现象。  （二）尿常规  尿胆红素和尿胆原的检测是早期发觉肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可消失蛋白质、红、白细胞或管型。  （三）肝功能检查  1.血清酶测定  （1）丙氨酸氨酶（ALT，曾称为谷丙氨酶GPT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT上升，对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因为其他脏器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎时ALT明显上升，AST/ALT常小于1，黄疸消失后ALT开头下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度上升或反复特别，AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。重型肝炎患者可消失ALT快速下降，胆红素不断、酶上升、胆分别现象，提示肝细胞大量坏死。  （2）天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80％存在于肝细细胞线粒体中，仅20％在胞浆。在肝病时血清AST上升，与肝病严峻程度呈正相关。当病变长久且较严峻时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显上升。急性肝炎时假如AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。心肌其其他脏器细胞受损时，AST亦上升。  （3）乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著上升，但肌病时亦可上升，须协作临床加以鉴别。  （4）Y谷氨酰转肽酶（Y-GT）：肝炎和肝癌患者可显著上升，在胆管堵塞的状况下更明显，Y-GT活性变化与肝病病理转变有良好的全都性。  （5）胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。  （6）碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，组织表达的ALP不能排出体而回流入血，导致血清ALP活性上升。  2.血清蛋白  主要由白蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，Y球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时消失白蛋白下降，Y球蛋白上升，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成分的相对比值，起到相同的诊断作用。  3.胆红素  急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素上升，活动性肝硬化亦可上升且消退缓慢，重型肝炎常超过171vmol/L。一般状况下，