感染科病例常理——回归热_Hui Gui Re.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 回归热_Hui Gui Re 一 概述 回归热是由回归热螺旋体经虫媒传播引起的急性传染病，临床特点为周期性高热伴全身痛苦、肝脾肿大和出血倾向，重症可有黄疸。依据传播媒介不同，可分为虱传回归热（流行性回归热）和蜱传回归热（地方性回归热）两种类型。 二 病因 回归热螺旋体属于疏螺旋体属或称包柔氏螺旋体属。一般依据媒介昆虫的种类进行分类。虱传回归热螺旋体仅1种，称回归热螺旋体或欧伯门亚螺旋体。蜱传回归热螺旋体依据媒介昆虫软体蜱的种类命名，可分为10余种。两型回归热螺旋体形态基本相同，长10～20μm，宽0.3～0.5μm，有4～30个粗大而不规章的螺旋，两端尖锐，运动活泼，以横断分裂增殖。革兰染色阴性，瑞氏或姬姆萨染色呈紫红色。培育较为困难，需用加血清、腹水或兔肾脏碎片的培育基在微氧条件下培育才能增殖，接种于幼小白鼠腹腔或鸡胚绒毛尿囊膜简单繁殖。回归热螺旋体壁不含脂多糖，但有内毒素样活性。体表抗原极易变异。它对热、干燥及多种化学消毒剂均较敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血块内存活100天。此类螺旋体既含有特异性抗原，又有非特异性抗原，可与其他微生物有部分共同抗原，故受染动物血清可有特异性补体结合反应，亦可与变形杆菌OXK株起阳性凝集反应，但效价较低。螺旋体抗原易产生变异，不同菌株的抗原性不尽相同，在同一患者不同发热期中，所分别出的菌株抗原性也有差异。 三 临床表现 1.虱传型回归热  埋伏期2～14天，平均7～8天，起病大多急骤，始以畏寒、寒战和猛烈头痛，继之高热，体温1～2天内达40℃以上，多呈稽留热，少数为弛张热或间歇热。头痛猛烈，四肢关节和全身肌肉酸痛。部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻衄等症状。面部及眼结膜充血，四肢及躯干可见点状出血性皮疹，腓肠肌压痛明显。呼吸、脉搏增速，肺底可闻细湿啰音。半数以上病例肝脾肿大，重者可消失黄疸。高热期可有精神、神经症状如神志不清、谵妄、抽搐及脑膜刺激征。持续6～7日后体温骤降，伴以大汗，甚至可发生虚脱。以后患者自觉虚弱无力，而其他症状肝脾肿大及黄疸均消逝或消退，此为间歇期。经7～9日后又复发高热，症状重现，此即所谓“回归”。回归发作多数症状较轻，热程较短，经过数天后又退热进入第二个间歇期。一个周期平均约2周左右。  2.蜱传型回归热  埋伏期4～9天，临床表现与虱传型相像，但较轻，热型不规章，复发次数较多，可达5～6次。蜱咬部位多呈紫红色隆起的炎症反应，局部淋巴结肿大。肝脾肿大、黄疸、神经症状均较虱传型为少，但皮疹较多。 四 检查 1.病原体检查  回归热螺旋体，在患者发热期的外周血液内一般简单查到。薄的血涂片中，用革兰染色为阴性，瑞氏或吉姆萨染色呈红色或紫色，于暗视野显微镜下，可见其以旋转和移行的方式敏捷前进或后退，并向两侧摇摆，骨髓涂片也可找到螺旋体。伴有神经疏螺旋体患者，脑脊液压力及蛋白均可上升，细胞数可增加，也可查到螺旋体，有时尿沉淀螺旋体也可阳性。  2.血及尿常规  虱传回归热患者发热期血白细胞计数上升，在（10～20）×109/L之间，间歇期则恢复正常，分类变化不大，蜱传者白细胞计数多正常；血小板可削减，发作次数多者贫血明显，但出凝血时间正常；有黄疸者，血胆红素上升。 尿中可见少量蛋白、细胞及管型。 3.血清免疫学检查  可采纳免疫荧光抗体试验（IFAT）和蛋白印迹等方法检测特异性抗体，假如第二次效价上升4倍，则有助于诊断。  4.腰椎穿刺  脑脊液可发觉螺旋体。  5.发热期检查  取血或骨髓涂片染色镜检或暗视野检查可发觉螺旋体。 五 诊断 依据发病季节与地区、个人卫生状况及有体虱滋生等流行病学资料，发热与间歇交替消失的典型热型，猛烈头痛、全身肌肉痛苦、肝脾肿大等临床症状，结合试验室检查从末梢血中检出螺旋体，本病即可确诊。 六 治疗 1.治疗关键期  治疗应在发热早期或无热期开头，但不要在接近发作的末期治疗，因为有发生Jarisch-Herxheimer（贾-赫二氏，雅里施-赫克斯海默二氏）反应的危急，这种反应有时在虱传回归热时有致死的危急。蜱传回归热时，在给首剂四环素或红霉素前2小时和服后2小时服用对乙酰氨基酚，可减轻Jarisch-Herxheimer反应。  2.对症治疗  凡有高热、病情严峻者，应给以对症治疗。脱水和电解质失平衡应当通过输液订正。口服可待因可用于缓解严峻头痛。恶心和呕吐可口服或肌注茶苯海明、丙氯拉嗪。若发生心力衰竭则应给相应的特别疗法。 发热期应卧床休息，赐予高热量饮食。足量水分及降温，必要时用肾上腺皮质激素等对症治疗。 3、抗生素治疗  抗生素能消退体内螺旋