感染科病例常理——脊髓灰质炎_Ji Sui Hui Zhi Yan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 脊髓灰质炎_Ji Sui Hui Zhi Yan 一 概述 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的严峻危害儿童健康的急性传染病，脊髓灰质炎病毒为嗜神经病毒，主要侵害中枢神经系统的运动神经细胞，以脊髓前角运动神经元损害为主。患者多为1～6岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严峻时肢体痛苦，发生分布不规章和轻重不等的迟缓性瘫痪，俗称小儿麻痹症。脊髓灰质炎临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变，无菌性脑膜炎（非瘫痪性脊髓灰质炎）和各种肌群的弛缓性无力（瘫痪性脊髓灰质炎）。脊髓灰质炎患者，由于脊髓前角运动神经元受损，与之有关的肌肉失去了神经的调整作用而发生萎缩，同时皮下脂肪，肌腱及骨骼也萎缩，使整个机体变细。  口服脊灰减毒活疫苗推广后，全球毁灭脊灰行动取得了令人瞩目的成果。但是实现全球毁灭脊灰的目标尚存在很多障碍和挑战。2021年在尼日利亚脊灰死灰复燃后，扩散到邻近的8个国家。而1995～1996年及1999年，我国云南和青海省发生了分别由缅甸和印度输入的脊灰野毒株病例，经当地疾病预防掌握部门实行紧急措施后，才未发生二代病例。 二 病因 宿主范围和毒力：人类是脊髓灰质炎病毒的自然?宿主和储存宿主，猴及猩猩均为易感动物。病毒与细胞表面特异受体相结合并被摄入细胞内，在胞质内复制，同时释出抑制物抑制宿主细胞RNA和蛋白质的合成。 三 临床表现 本病埋伏期为8～12天，临床上可分为多种类型：①隐性感染；②顿挫型；③无瘫痪型；④瘫痪型。  1.前驱期 主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、充满性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续1～4天。若病情不进展，即为顿挫型。 2.瘫痪前期  多数患者由前驱期进入本期，少数于前驱期症状消逝数天后再次发热进入本期，亦可无前驱期症状而从本期开头。患儿消失高热、头痛。颈背、四肢痛苦，活动或变换体位时加重。同时有多汗、皮肤发红、烦躁担心等兴奋状态和脑膜刺激征阳性等神经系统体征。小婴儿拒抱，较大婴儿体检可见：①三角架征即患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持体位；②吻膝试验阳性即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝部；③头下垂征即将手置患者肩下，抬起其躯干时，正常者头与躯干平行。此时脑脊液消失特别，呈现细胞蛋白分别现象。如病情到此为止，3～5天后热退，即为无瘫痪型，如病情连续进展，则常在瘫痪前12～24小时消失腱反射转变，最初是浅反射、以后是深腱反射抑制、因此早期发觉反射转变有重要临床诊断价值。  3.瘫痪期  临床上无法将此期与瘫痪前期截然分开，一般于起病后2～7天或第二次发热后1～2天消失不对称性肌群无力或迟缓性瘫痪，随发热而加重，热退后瘫痪不再进展。多无感觉障碍，大小便功能障碍少见。依据病变部位可分为以下几型。  （1）脊髓型此型最为常见。表现为弛缓性瘫痪，不对称，腱反射消逝，肌张力减退，下肢及大肌群较上肢及小肌群更易受累，但也可仅消失单一肌群受累或四肢均有瘫痪，如累及颈背肌、膈肌、肋间肌时，则消失梳头及坐起困难、呼吸运动障碍、冲突呼吸等表现。  （2）延髓型又称球型，系颅神经的运动神经核和延髓的呼吸、循环中枢被侵害所致。此型较少见，呼吸中枢受损时消失呼吸不规章，呼吸暂停；血管运动中枢受损时可有血压和脉率的变化，两者均为致命性病变。颅神经受损时则消失相应的神经麻痹症状和体征，以面神经及第X对颅神经损伤多见。  （3）脑型此型少见。表现为高热、烦躁担心、惊厥或嗜睡昏迷，有上运动神经元痉挛性瘫痪表现。  （4）混合型以上几型同时存在的表现。  4.恢复期  一般在瘫痪后1～2周，瘫痪从肢体远端开头恢复，持续数周至数月，一般病例8个月内可完全恢复，严峻者需6～18月或更长时间。  5.后遗症期  严峻者受累肌肉消失萎缩，神经功能不能恢复，造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年，发生进行性神经肌肉脆弱、痛苦，受累肢体瘫痪加重，称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征”，病因不明。 四 检查 1.血常规  白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常。  2.脑脊液检查  瘫痪前期及瘫痪早期可见细胞数增多（以淋巴细胞为主），蛋白增加不明显，呈细胞蛋白分别现象，对诊断有肯定的参考价值。至瘫痪第3周，细胞数多已恢复正常，而蛋白质仍连续增高，4～6周后方可恢复正常。  3.病毒分别  病毒分别是本病最重要的确诊性试验。起病一周内可从咽部及粪便内分别出病毒，可用咽拭子及肛门拭子采集标本：间隔24～48小时收集双份标本（重量＞5g），准时冷藏4℃以下送检，多次协和送检可增加阳性率。发病1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液中也可分