社区慢性病健康管理规范化指导.docx

厉季昌 就W社区慢性病规范化指导 ?档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内 容要规范并与个体化评估相结合. ?随访理管要规范：管理前要诊断性评估?分级 分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管 理.和1次较全面的健康体捡. ?档案填写要规范（纸质或电子）：信息真实， 必填项目完整且无逻辑性错误■ ?对每个管理患者评估要规范：按照国家、省 规范和指南要求进行评估. PAGE PAGE # PAGE PAGE # ?对社区指导要规范：指导也要按规范和指南要 求先进行评估并实行个体化指导。 ?流程和步骤制订要规范合理：如各项生物指 标制订操作流程要规范合理。 ?质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心 和社区服务站的社区医生对慢性病患者随访-干 预、指导是否按制订的流程进行操作。 IIIIII?各社区应配备测身高?体重.腰围.血压?血糖. 设备. III III ?培养社区医生规范化管理慢性病患者.高危人群和 重点一般人群。 ?社区医生能对慢性病患者，高危人群和重点一般 人群.实行个体化指导与评估， ?改变或控制危险因素。 ?控制发病率和并发症。 ?延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。 ?通过规范化管理来改变管理的依从性?提高三率 （知晓率、治疗率和控制率） 5 5 5 5 IIIE;III?实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者 IIIE; III IIIIII（无心血管危险因素、无并发症或合并症的患者、 管理依从性较好的）可实行一般性管理如测血压、 血糖和一般的健康教育， III III ?对血压、血糖控制不达标者（有心血管危险因素、 有并发症或合并症的患者、管理依从性差的）要 实行重点强化干预指导。 ?做好基线调查的评估并上报社区卫生服务 中心一县疾控中心 按照规范.制定技术指导 全国慢性病预防控制匸作规格KE曾拓恥匡録曲治.工作畋W：：：：!：.? ULh卫生河疫備播防拴制JE二。一一年三.月浙江宙卫4厅二。一 全国慢性病预防控制 匸作规格 KE曾拓恥匡録曲治 .工作畋W ：：：：!：. ? ULh 卫生河疫備播防拴制JE 二。一一年三.月 浙江宙卫4厅 二。一二作八?： 汤il省卫生疗 二g丸虹+二貝 Pl 同京心山3国4,心 而 mil；嗯醫 C-1-M) ? rs 中国高血压 防治指南 nn v*n? III 高血压 中 防治指南 III CblQM 111 I ，坎曜 w) JBnA4B AM 4UB 为什么要健康管理? 生活方式疾病形成的原因 □个人生活方式□遗传因素口社会因素□医疗条件■气候因素 8 8 8 8 归根到底，危害我们健康的是什么? □目前危害人们健康的大部分疾病均属于生活方式疾 病，这些疾病的病因60%来源于我们自身存在的不 健康的生活方式. □吸烟、酗酒、髙盐饮食、高脂饮食、不合理膳食; 口缺乏体力锻炼; □超重、肥胖； □心理紧张等因素。 □为了健康和预防疾病必须学会吃和动。 PAGE PAGE # 我国经济和社会的快速发展，物质的极大丰 富，人民生活水平的不断提高，与*1 ”具 进的人们“”发生了很大改变。 进的人们“ ”发生了很大改变。 社区建康管理经典方法 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 控制体重 定期做健康体检 《促进健康和防止疾病?查出潜伏疾病,查出 风 险因素■干预和预防复杂的疾病》 慢性病防治关键点 ——“3个环节”和“3个人群” 三个环节三个人群 三个环节 三个人群 湖州市慢性病示范社区专用档案 湖州市樫牲瞒綜合防治示范社区 湖州市樫牲瞒綜合防治示范社区 个人编时□□□□□□□ 管理级别：口 级管理 匚二氈皆理 口三级管理 社区高血压患者管理档案 湖州市慢性病综合爆治示范注迖 个人畢禍:丄■」□□口 营理级别，?口管规符建 口强化啓理 社区糖尿病患者管理档案 湖州市疾病预防控制中心 印制 湖州市疾病预防控制中心E卩制 湖州市示范社区高危人群专用档案 湖州小.狭辑换防控料中心m湖州山疾搞预防抑制中心印制噩州市漫性病综合防治示范社区Hi 湖州小.狭辑换防控料中心m 湖州山疾搞预防抑制中心印制 噩州市漫性病综合防治示范社区 Hi:WW VW/I/I ,W. WLWMJWJ WW 9 ■.VW.5 社区高血压高危人群管理档案 湖州市慢性謂捺合防治玳范ik試 創IWA4W 餐务中4 日案球号 , 社区糖尿病高危人群管理档案 社区卫坐廉务中心 汁区卫牛眼务站 持察本旧分 贤任帳不 14 14 14 14 长兴县慢性病示范社区专用档案 杨兴县慢性病综含防治示范壮区 个人“:[I 社区高血压患者 社区精尿病患者 管理档案 管理档案 顷 ? jwiiiTTi flittrs 2M年曰皆 任兴畀懵性病综合防治示范社区 印料 1MB mi r