急腹症鉴别诊断临床思维.docx

急腹症的鉴别诊断与临床思维 、概述 II急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 II 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器 的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的 一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展 快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1.按学科分类（四类）: 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2.按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾 病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和 部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和 判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖, 由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层 腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏 锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通 过内脏神经和脊神经两个方面来表达O 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的 感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激 达到一定的强度时，都以疼痛来表现， 而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之 所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末 稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均 可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学 刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或 膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器 包膜的急性膨胀等，均可产生明显的， 有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神 经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平 面，当两个脏器传入神经的平面非常接 近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。 如胃是胸7?9节段，而胆囊主要是来自 胸8?9节段二者在临床上常常难于区别, 慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病” o 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化 因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 1.按神经支配、传导途径不同分类: 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）:腹 部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）:内脏发 生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过 敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。 躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检査特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射，体格检查特点为压 痛或深压痛。 3.按疼痛的性质和主观感觉不同分为: 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛） 五、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） ?稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方 针，盲目的剖腹探査，只会使治疗陷于被动。 ?准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应 证，根据病情和病人条件，全面地进行分析， 使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、 满意。 ?快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后, 一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒, 任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的 最后治疗效果。 急腹症具有发病急、病情复杂多变、病 情重的特点，能否及时正确诊断，尽早 给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚 或生命安危。因此要遵循迅速、准确、 安全的原则，不要过份依赖复杂的检査。 诊断方法及要点： 1.收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合； 既要针对性系统化，又要注意提问方式, 以防暗示或诱导； 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、 真实而又重点突出。 内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻 ..... 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。 腹痛起病情况 ?有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而 后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现 发热等。 ?腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为 “突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹 膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。 急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间， 虽然这段时间有时是很短暂的。 ?可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒