急诊医学教学课件：昏迷.pptVIP

三、诊断与鉴别诊断 1 首先注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 迅速作做出病因诊断 诊断依据 病史及症状 体格检查 一般检查 辅助检查 正 确 诊 断 诊断依据 (一) 病史及症状 ▲注意昏迷发生的急缓及昏迷持续时间的长短 突然昏迷——考虑脑出血、脑梗塞或高血压脑病 昏迷持续时间短——考虑一过性脑缺血 ▲注意昏迷前的症状 如有剧烈头痛、呕吐——考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、 脑膜炎等引起的颅内压升高。 其他常有症状： 喷射性呕吐 二便失禁 抽搐 高热 体温降低 呼吸气味异常 不自主运动 偏瘫、交叉瘫或四肢瘫 脑膜刺激征 面色异常等 诊断依据 (二) 体格检查 体温、呼吸、脉搏、血压的检查 其他检查： 神经系统检查 眼底的检查 体表的检查： 有无水肿、脱水、黄疸、皮疹发绀、外伤等 神经系统检查表格 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查 病变部位 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1～1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变） 凝视鼻尖（丘脑病变） 中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼球震颤 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反射消失 头眼反射及眼前庭反射均存在 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强直 诊断依据（三） 一般检查 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等 全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等 诊断依据 (四) 辅助检查 1 血、尿常规、血气、血糖、血氨、血电解质 2 脑脊液检查 3 根据病史及病情行相关检查：CT、MRI等 （五）昏迷的诊断流程 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 流程图 有神经系统症状，结合病史判断 流程图 流程图 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 (六) 鉴别诊断 木 僵:对外界刺激无反应，伴有自主神经功能紊乱的表现 常见于精神分裂症患者 闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 (六) 鉴别诊断 晕 厥 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 精神抑制状态 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 四 急诊处理 并发症治疗 病因治疗 急救 处理 其他治疗 (一) 急救处理原则 ⒈ 保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸 兴奋剂；必要时气管切开或插管，进行人工辅助通气 ⒉ 维持有效循环: 给予强心、升压药 物，补充血容量、纠正休克 ⒊ 急诊查血尿常规、肝肾功能、血糖、 电解质、血气分析等 (一) 急救处理原则 ⒋ 高颅压者给予降颅压药物： 如20％甘露醇、呋塞米、甘油 必要时可进行脑室穿刺引流 ⒌ 控制高血压： 如乌拉地尔、硝酸甘油等 ⒍ 治疗过高体温： 如安乃近等解热药物应用 冰帽、冰敷等物理降温 冰帽 (一) 急救处理原则 ⒎ 预防或抗感染治疗： 如抗生素的应用 ⒏ 控制继发癫痫发作： 如地西泮、苯巴比妥等 ⒐ 纠正水、电解质紊乱，补充营养 (一) 急救处理原则 ⒑ 给予脑代谢促进剂： 如ATP、辅酶A、 胞二磷胆碱、脑活素等 ⒒ 给予促醒药物： 如纳洛酮、醒脑静、安宫牛黄丸等 ⒓ 病情稳定后，送入ICU病房 作进一步确诊和治疗 （二） 并发症的治疗 ⒈ 出现呼吸衰竭、休克、心力衰竭、癫痫 ——预后不良，死亡率高，立即处理 ⒉ 颅内压增高——降颅内压以控制脑水肿 如：利尿剂、甘露醇等脱水 激素及适当给予脑细胞保护药物 必要时进