肾脏疾病诊疗逻辑思维课件.ppt

血尿 n 镜下血尿： 10ml 新鲜尿，离心（ 1500 转 / 分 5 分钟），尿沉渣镜检， 3 个 /HP n 肉眼血尿：每升尿液中含有 1ml 以上的血 液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉 水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变） 血尿诊断程序 染 色 红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ） 血 尿 外 科 性 血 尿 真 性 血 尿 内 科 性 血 尿 内科性血尿 全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现 注意事项 1 ．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞 溶解 2 ．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影 响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3 ． 肉 眼 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 1 g/24h ， 或 镜 下 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 500mg/24h ，提示为肾小球源性血尿。 4 ．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5 ．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症 \ 左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6 ．妇女腰痛 - 血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。 蛋白尿 24 小时尿蛋白量超过 150mg 时称为蛋白尿。 1 ．诊断程序 n 生理性 / 病理性 定位分析 病因诊断 n n 生理性 / 病理性 n n n 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、 轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超 过 500mg/24h ，通常有可以寻找的诱因（如剧 烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白 蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于 1g/24h ， 多见于年轻人。 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。 病理性蛋白尿的定位分析 n 肾小管性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 混合性蛋白尿 n n 病理性蛋白尿的病因诊断 常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。 注意事项 （ 1 ）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系； （ 2 ）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素； （ 3 ）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳； （ 4 ）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分 若干年后可转为病理性蛋白尿。 白细胞尿 n 1 ．鉴别是否污染 2 ．来源分析 3 ．尿路感染定位诊断、病原学诊断 n n 注意事项 （ 1 ）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标 本放置过久或尿 pH 6.8 ，白细胞被破坏； （ 2 ）有条件者，可做尿白细胞分类； （ 3 ）尽管感染常见，并非全是感染。 腰痛 n 肾源性腰痛常见原因 – （ 1 ）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起 腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾 细胞癌； – （ 2 ）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； – （ 3 ）肾盂、输尿管的炎症及结石。 n 肾内科性腰痛特点： – （ 1 ）双侧胀痛、钝痛、隐痛； – （ 2 ）与运动、体位无关； – （ 3 ）局部无压痛，可有双侧叩痛。 n 肾梗塞： – 病侧腰部突然剧烈疼痛，伴血尿、发热、恶心、呕吐等，实 验室检查外周血 WBC 增多，血 GOT 水平升高，尿 LDH 增高， 确诊需肾血管造影。 尿量异常 n 少尿、无尿 多尿 夜尿增多 n n 多尿 （ 1 ）区分多尿、尿频、一过性多尿 （ 2 ）区分高渗性多尿 \ 低渗性多尿 （ 3 ）寻找多尿原因 区分多尿、尿频、一过性多尿 n 尿频：次数多而总量不多 n 一过性多尿：健康人饮水过多、大量输 入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、 急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲 状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病 综合征 区分高渗性多尿 \ 低渗性多尿 n 高渗性多尿：尿比重大于 1.020 ，尿渗透 压大于 800 ，是溶质利尿结