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医院病历管理制度汇编 医院病历管理制度汇编 PAGE / NUMPAGES 医院病历管理制度汇编 病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完满，保护医患双 方的合法权益，依照《医疗机构管理条例》 、《医疗事故办理条例》 、 《医疗机构病历管理规定》 、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国 侵权责任法》等法律法规， 结合我院本质情况拟定我院的病历管理制 度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保存。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中一致保存。 3、病案室按档案管理规定稳当保存病历，并做好防盗、防火及 防水工作，保证病历安全。 4、各病历保存单位应采用严实保护措施，严防病历扔掉。 5、病案室对全部病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病 历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保存，留观察看病历由医院保存，保存 不于少 15 年。住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内 容应依照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、捏造、隐蔽及销毁病历。 二、病历书写 医师依照卫生部《病历书写基本规范》、 《中医病历书写基本规 范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规 定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病历的 环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理连续改进供应支持。 1、住院病历应当依照以下序次排序：体温单、医嘱单、住院记录、 病程记录、术前谈论记录、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视 记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻 醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院 记录、死亡记录、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成 书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医 学影像检查资料。 2、病案应当依照以下序次装订保存：住院病案首页、住院记录、 病程记录、术前谈论记录、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视 记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻 醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、会诊 记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后， 科主任签字 7 日内送交病案室归档保存， 如延长归档时间， 将依照医 院相关规定恩赐处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对 后当面签收。 3、注意检查首页病历的完满性，病历首页填写正确率在 98% 以 上，不得对回收的病历进行任何形式更正， 同时要做好疾病编码与手 术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在 24 小时内归入病历中。 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区 应及时交给病案室， 由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归 入该患者的病历中，并做登记记录。 四、病历查阅管理 1、除为患者供应诊疗服务的医务人员， 以及经卫生计生行政部门、 中医药管理部门也许医疗机构授权的负责病案管理、 医疗管理的部门 也许人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、 其他医疗机构及医务人员因科研、 授课需要查阅、 借阅病历的 , 应当向医院医务科提出申请， 经赞成并办理相应手续后方可查阅、 借 阅。查阅后应当马上归还， 借阅病历应当在 3 个工作日内归还。 查阅 的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集凭据的法定 证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科赞成，能够摘录病史， 其他任何单位均不能够借阅或复印病历。 4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相 关手续后，方可借阅相关病历。 对死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，需经医务科赞成后借阅； 本院医师不得借阅自己家眷及与自己 存在利益关系的患者病历。 5、病区和病案室严禁擅自款待无相关证明手续的机构和个人查 询患者的病历资料。 6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病 案室应在及时供应所需病历。 如无特别情况， 查阅部门应在三周内归 还。 8、本院工作人员因工作调离、出门进修、出国等离院时，必定 办妥病历归还手续， 相关部门应依照病案室认可印章后， 再办理相关离院手续。 五、病历复制管理 医院病案室负责受理以下人员和机构的申请，并按规定供应病历复制也许查阅服务， 受理申请时，应当要求申请人供应相关证明资料，并对申请资料进行审察。 1、患者自己也许其委托代