中国急性缺血性脑卒中诊治指南课件.pptVIP

急性期脑卒中后降压治疗要根据的 脑血流及颅压的状况 ? 急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生 理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增 多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的 自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑 梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在 15 ml/min 100g 脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此， 一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高 ( 如 180/105 mm Hg) ，应暂停用降压药，直至病情稳定。否 则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的 数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步 升高血压。所以降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、 年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压， 以免影响脑灌注压，加重脑损伤。 急性卒中降压治疗的起始时间和目标血压 不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根 据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况 。 2019 欧洲卒中指南：急性卒中时血压在 220/120 mm Hg 以上时降压 ；既往有高血压病史患者的目标血压是 180/100 ～ 105 mm Hg ，既往血压正常患者的目标血压是 160 ～ 180/90 ～ 105 mm Hg 。 AHS/ASA2019 成人缺血性 卒中指南指出：当给予溶栓时，血压在 185/110 mm Hg 以 上时开始治疗，第一天降低血压 15~25% 。中国脑血管病 防治指南，建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳 定时 ( 一般为卒中后 2 ～ 4 周 ) 开始。 ? 目前国内比较公认的意见是：血压 200/130 mm Hg 时开 始降压治疗， 24h 血压下降应 25% ；溶栓前、溶栓后 24h 内控制血压 185/l10 mm Hg 。 特异性治疗 改善脑 血循环 特异性治疗 中医中药 神经保护 其他疗法 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h 内 (1 级推荐， A 级 证据 ) 和 3 ～ 4 ． 5 h (1 级推荐， B 级证据 ) 的患者，应根据适应 证严格筛选患者，尽 快静脉给予 rtPA 溶栓 治疗 rtPA 0 ． 9 mg ／ ks ( 最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中 10 ％ 在最初 1 min 内静脉 其余持续滴注 1 h 用药 期间及用药 24 h 内应 严密监护患者 (1 级推荐， A 级证据 ) 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓治疗推荐意见 发病 6h 内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用 rtPA 可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者 尿激酶 100 万 — 150 万 IU ，溶于生理盐水 100 — 200m1 ，持续静 脉滴注 30[nih ，用药 期间应严密监护患者 ( Ⅱ级推荐， B 级证据 ) 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓治疗推荐意见 发病 6h 内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 ( Ⅱ级推荐， B 级证据 ) 可对其他溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 (1 级推荐， C 级证据 ) 。 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓治疗推荐意见 发病 24 h 内由后循环 动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉 溶栓的患者，经过严 格选择后可在有条件 的单位进行动脉溶栓 ( Ⅲ级推荐， C 级证据 ) 溶栓患者的抗血小板 或特殊情况下溶栓后 还需抗凝治疗者，应 推迟到溶栓 24 h 后开 始 (1 级推荐， B 级证据 ) 中华神经科杂志， 2019 ， 43 （ 2 ） 146-152 溶栓治疗适应证 A. 年龄 18 — 80 岁 B ．发病 4 ． 5h 以内 (rtPA) 或 6h 内 ( 尿激酶 ) C ．脑功能损害的体征持续 存在超过 1 h ，且比较严重 D ．脑 CT 已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E ．患者或家属签署知情同 意书 中华神经科杂志， 2019 ，