免疫系统药物专业临床药师参与肾移植患者管理的工作模式探讨及药学监护实践.docxVIP

免疫系统药物专业临床药师参与肾移植患者管理的工作模式探讨及药学监护实践 同种异体肾移植术是治疗终末期肾脏疾病的重要手段，有利于提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。然而，移植术后患者通常需要服用多种类型的药物，所涉及的用药问题错综复杂，给临床医师带来了巨大的挑战。研究显示，64%的肾移植术后患者经历过至少1次的用药错误，12%发生了具有临床意义的用药错误，如导致患者住院或住院时间延长1 临床药师在肾移植病房的工作模式及职责（1）免疫系统药物专职临床药师须参与医学查房（≥4次/周）及开展药学查房（≥3次/周），密切关注患者病情变化，实时审核每日用药医嘱，及时干预不合理医嘱并提出药物调整建议、追踪药学干预结局。（2）建立并填写肾移植患者术后药学监护记录表，具体监护内容包括患者生命体征、实验室指标、微生物培养、药物治疗方案（主要包括抗排异治疗、抗感染治疗、降压治疗、抗乙肝病毒治疗等）以及治疗药物监测结果，从而观察各项监护指标的动态变化情况，及时发现并上报药物不良反应。（3）与移植医师、护士成立肾移植管理微信群，临床药师负责第一时间发布抗排异药物及抗感染药物的血药浓度监测数据，同时对异常结果进行原因分析并给出处理建议，提高了工作效率，有效保障患者用药安全。（4）参加移植病房的临床药学会诊或全院会诊，临床药师针对药物选择、给药剂量、溶媒滴速以及疗效与不良反应监护等方面给出合理化意见，从而在多学科协作（multi disciplinary team, MDT）的诊疗模式中发挥重要作用。（5）采用药物治疗管理（medication therapy management, MTM）的方法对出院后移植患者进行用药教育和指导，制定随访计划和监测指标，提高患者的药物治疗认知度和依从性，预防和减少用药不当行为。（6）做好国家临床药师培训基地免疫系统药物专业的学员带教工作，在带领学员参与或完成上述工作内容以外，重点组织学员进行疑难病例的药学讨论与文献阅读，切实解决临床实际用药难题，同时培养学员独立发现问题、思考问题和解决问题的能力。2肾移植病房药学监护切入点及临床实践2.1肾移植术后耐药病原菌感染移植后感染是导致实体器官移植（solid organtransplant, SOT）患者住院和死亡的重要原因，而由多重耐药（multidrug-resistant, MDR）革兰阴性菌诱发的感染呈现逐年上升的趋势，严重影响了患者的预后和生存率案例1：患者，男，29岁，2018年5月26日行同种异体肾移植术。术后予亚胺培南西司他丁钠1g q12h（5月27日-6月3日）、卡泊芬净50mg qd（5月28日-6月10日）静滴预防性抗感染，病情一度平稳，血肌酐逐渐降低至127μmol·L药学建议：患者为保留导尿状态，血象及尿白细胞计数升高，多次尿培养均为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant案例2：患者，男，46岁，2018年12月9日行同种异体肾移植术。术后予哌拉西林他唑巴坦4.5g bid（12月9日-12月19日）、卡泊芬净50mg qd（12月10日-12月19日）静滴预防性抗感染。2019年1月12日患者尿常规示白细胞酯酶3+，尿沉渣白细胞2624.4/μL，多次尿培养结果示白色念珠菌生长，菌落计数＞10药学建议：根据IDSA念珠菌病管理指南（2016版）：对于有症状的念珠菌膀胱炎或肾盂肾炎，氟康唑耐药菌株，建议两性霉素B去氧胆酸盐0.3~0.6 mg·kg2.2 免疫抑制剂的药物相互作用指南推荐肾移植受者在免疫抑制治疗的维持方案中联合使用钙神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor, CNI）和抗增殖类药物，包括或不包括糖皮质激素（1B）案例3：患者，男，31岁，2018年6月15日行同种异体肾移植术，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素的经典三联抗排异方案，6月20日起加用西罗莫司2mg qd口服。7月14日起予泊沙康唑口服混悬液200mg tid预防真菌感染，目前他克莫司剂量为4mg q12h，稳态谷浓度范围为9.3~11.4ng·mL药学建议：唑类抗真菌药物会干扰免疫抑制剂的代谢和转运，导致具有临床意义的药物相互作用。其机制为唑类药物抑制肝脏和胃肠道的CYP3A4/5和P-糖蛋白，且不同唑类的抑制效应存在差异，其中泊沙康唑、伏立康唑和伊曲康唑是CYP3A同工酶的强抑制剂，而艾沙康唑为中效抑制剂2.3 免疫抑制剂的药物基因多态性他克莫司血药浓度的个体间差异大，其中一个重要的原因是CYP3A基因多态性导致了他克莫司体内吸收和代谢的差异性，目前研究较为充分的是 CYP3A5。CYP3A5案例4：患者，男，38岁，2018年5月26日行同种异体肾移植术