肺炎诊治进展.pptVIP

呼吸道感染的分类 按部位分 上呼吸道：普通感冒、流感（上呼吸道感染） 急性咽炎、扁桃体炎 下呼吸道：气管炎、支气管炎、肺炎 按感染来源不同 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 分类 社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) 入院 48h 发生，排除入院时处潜伏期感染。 呼吸机相关性肺炎 ventilator-associated pneumonia, VAP 气管插管48-72小时后发生的肺炎。 卫生保健相关性肺炎 healthcare-associated pneumonia, HCAP 肺炎的临床诊断依据 新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。 发热 。 肺 实 变 体征和(或)闻及湿性罗音。 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 CXR: 片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎： 意识障碍 呼吸频率30次/min Pa O2 60mmHg Pa O2/FiO2 300,需行机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大50% 少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 肺炎的病原学诊断 社区获得性肺炎病原体 细菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 非典型病原体 (atypical pathogen)： 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染： 细菌与病毒 细菌与非典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多 我国肺炎链球菌耐药状况 青霉素耐药 成人：耐药率尚低 约10%～20% 耐药程度也较低，PISP为主 儿童：耐药率高，个别达50%～60% 已发现MIC32mg/L菌株 大环内酯类 红霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 (与美国迥异） 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用 氟喹诺酮类：北京报道16%，坏兆头 医院获得性肺炎病原体 核心病原体（core organism) ： 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌 医院获得性肺炎病原体（续） 其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌 医院获得性肺炎病原体（续） 入院5天，且不合并基础疾病或危险因素 核心病原体： 肠杆菌科-克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌 医院获得性肺炎病原体（续） 入院5天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体（肠杆菌科-克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌 ）+ 其它病原体（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、黄杆菌属、MRSA、厌氧菌等） 病原学 痰培养： 合格痰标本： WBC25/L 上皮10/L 受上呼吸道寄殖菌干扰，结果仅供参考 结核分枝杆菌、军团菌可确诊 PSB与BALF（半定量）： 更为可靠，但为侵入检查 血培养： 意义很大 其他侵袭性操作 血清学： 不典型病原体、肺炎链球菌 抗菌药物在呼吸道中的分布 药物 组织浓度 β内酰胺类 在支气管及痰液中浓度为同期血浓度的1%-10%，组织浓度低，但可大剂量，炎症时药物浓度明显上升 氨基糖苷类 在支气管分泌物中浓度可达血浓度30%（10%-40%），但炎性分泌物酸性环境及厌氧环境影响其抗菌活性，不单独应用 大环内酯类 较易透入支气管及肺组织，痰液及支气管分泌物中浓度高 氟喹诺酮类 较易透入支气管及肺组织，肺组织浓度为血浓度3-4倍 林可酰胺类 高 半合成四环素类（多西环素、米诺环素） 痰液中浓度低 抗菌药物特点 药物 半衰期 药代/药效模式 β内酰胺类 短 时间依赖