临床科室总数.doc

临床科室总数 编制病床总数 临床 科室 设置 及病 床数 科室 病床数 科室 病床数 申 请 理 由 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审 核 意 见 （印章） 年 月 日 长沙市医疗保险协议医疗机构 申请书 申请单位： 长沙市医疗保险管理服务局印制 填表说明 一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “医保科负责人”栏中的“医保科”是指医疗机构内部成 立的负责基本医疗保险服务的管理部门，各综合医院、专科医院 均应设立此机构。 三、 “申请理由”栏填写是否符合定点的要求和是否自愿申请 协议管理。 四、 此表一式两份，长沙市医疗保险管理服务局和医疗保险 协议医疗机构各留存一份。 机构地址 执业许可证号 经营性质 开户名称 医院等级 开户银行 银行帐号 法人代表人 联系电话 主管负责人 联系电话 机构代码 邮政编码 医保科负责人 联系电话 业务用房面积 能否配备电脑 能否配备POS机 卫 生 技 术 人 贝 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 机构名称