丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识.pptx

丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识;;2014年全国流行病学调查结果显示，中国人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率为5.0%～6.0%，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者约7000万例，其中CHB患者约2000～3000万例，4岁以下儿童HBsAg阳性率为0.3%，5～15岁为0.9%，16～29岁为4.4%。 全世界病死于HBV感染相关疾病的患者约88.7万例/年，其中因肝硬化和肝癌病死的分别占52.0%和38.0%。 研究表明，慢性HBV感染者中ALT持续正常的患者占40.0%～70.0%，其肝组织仍可能存在炎症反应或纤维化，部分可隐匿进展为肝硬化、肝细胞癌，若及时治疗，可以延缓疾病进展，改善预后。;;ALT是反映肝脏炎症最直接的指标。 国内外指南均推荐ALT高于正常值上限（ULN）即是抗病毒治疗的适应证。 目前全球通用的ALT的ULN为40U/L，我国当前采用的ALT的ULN为男性50U/L，女性40U/L。 此外，ALT水平持续正常的慢性HBV感染者的病情会隐匿进展，在肝活检中，部分患者具有明显的炎症或纤维化。 随着生活方式的改变，非酒精性脂肪肝患者数量庞大，而这类脂肪肝患者的ALT水平大多在正常值范围波动，既往定义的ULN无法完全排除这类患者，当时检测的ALT水平更能提示生活方式和肝脂肪变性所引起的肝损伤的早期指标。 多个国家地区的专家学者呼吁降低ALT的阈值或ULN更有利于进行早期的诊治。;美国肝病学会（AASLD）建议ALT的ULN调整为男性30U/L，女性19U/L； 韩国则建议调整为男性34U/L，女性24U/L； 日本建议调整为男性29U/L，女性23U/L； 我国最新的研究建议调整为男性35U/L，女性23U/L。 本共识中参考ALT的ULN以各文献报道为准。;;中国台湾的ERADICATE-B队列研究对2666例HBV患者进行平均15.95年的随访，结果显示70.9%HBV患者ALT水平＜40U/L。 目前尚缺乏全球范围内的ALT持续正常的CHB流行病学资料，局部地区的ALT持续正常的CHB流行病学数据因测量方法和人群不同存在一定差异性。 年龄为34～43岁，患者以男性居多。 Tan等对入组的245例江苏省2011～2016年间ALT正常的CHB患者进行调查，ALT持续正常占38.8%，其中男性占73.7%。 Wang等分析了2011年至2015年青岛市305例ALT值＜2倍ULT的CHB患者，其中ALT持续正常的男性占47.1%，平均年龄（33.48±9.31）岁。;中国台湾的一项前瞻性队列研究（REVEAL-HBV），对3653例未经治疗的30～65岁CHB患者平均随访11.4年，发现患者入组时的ALT水平也会影响HCC患病率。ALT≥45U/L、15～44U/L及＜15U/L患者HCC累积患病率分别为67.2%、24.6%及10.9%。 一项韩国国民健康保险服务健康检查队列研究纳入了12486例无其他并发症的CHB患者，通过中位随访9年发现，相比于ALT＜20U/L的患者，ALT水平轻度升高（40～79U/L）患者肝脏相关病死风险明显升高。 Choi等发现未接受治疗的ALT正常的CHB患者与接受治疗的患者相比，肝癌的患病率、病死率或接受肝移植的风险明显更高。;大量研究证实ALT持续正常的CHB患者肝活检组织病理，多数有不同程度的慢性炎症或纤维化的表现，Nguyen研究发现63.8％患者有轻度炎症； 另有研究显示，16.8%～40.0%的患者存在中度炎性坏死，24.2%～35.9%存在中度肝纤维化； 一部分慢性HBV感染者，尽管ALT正常，但肝穿刺病理活检显示肝组织已经有显著炎症、纤维化，甚至达到早期肝硬化。;有学者对ALT正常或轻度升高的患者研究结果表明，此类患者若肝组织有炎症及纤维化进展，患者对于抗病毒治疗仍具有较好疗效；且抗病毒疗效与其肝组织炎症及纤维化程度显著相关。 推荐意见：由于ALT水平与肝组织炎症及纤维化程度不总是呈平行关系；因此，单纯依靠ALT水平确定是否需要治疗具有很大的局限性。应该综合考虑ALT水平、HBVDNA、HBsAg定量、感染时间、有无肝硬化、肝癌家族史等综合考虑制定治疗方案。;;在临床上评估是否是CHB并决定是否治疗前，需排除脂肪性肝病、自身免疫性肝病、其他系统疾病等。 依据患者血清HBVDNA、年龄、家族史、肝脏疾病严重程度和伴随疾病等因素，综合评估ALT持续正常CHB患者所处的疾病进展状态，决定是否需要治疗。 HBVDNA主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。 当检测到HBVDNA但ALT持续正常时，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗。;年龄＞30岁，无肝硬化或肝癌家族史，进行肝纤维化无