低射血分值合并大右室心脏瓣膜病的外科治疗体会.docxVIP

低射血分值合并大右室心脏瓣膜病的外科治疗体会 摘要：目的 以回顾性研究总结低射血分值合并大左室心脏瓣膜病的外科治疗经验。方法 52例大左室、低射血分值的心脏瓣膜患者行外科手术治疗, 二尖瓣置换术14例, 主动脉瓣置换术20例, 二尖瓣置换+主动脉瓣置换术18例, 术前注意改善心肺功能, 术中采用冷血停搏液灌注, 注意保留二尖瓣后瓣及瓣下结构, 术后积极防治术后并发症。结果 本组术后早期发生低心排、肺部感染、肝、肾功能不全等重要器官并发症9例, 围术期及术后早期住院期间死亡4例, 治愈出院48例。结论 低射血分值合并大左室心脏瓣膜病患者行外科手术治疗风险性大, 术后并发症多;选择适当手术时机, 加强术前心肺功能改善及围术期处理是提高低射血分值合并大左室心脏瓣膜病置换术疗效的重要措施。 巨大左室[左室短轴舒张末内径 (LVEDD) 70mm]、低射血分值 (L VEF0.5) 是重症瓣膜病的诊断标准之一1.1一般资料低射血分值、巨大左室患者52 (男32, 女20) 例, 年龄41~68 (57±4) 岁, 体重45~92 (68±14) kg。术前诊断:二尖瓣关闭不全 (MI) 14例, 主动脉瓣关闭不全 (AI) 20例, M I+AI 18例。其中风湿性心脏病22例, 退行性变20例, 感染性心内膜炎4例, 先天性瓣膜畸形6例。心功能 (NYHA) Ⅲ级29例, Ⅳ级23例。合并肝功能损害9例, 肾功能不全5例, 糖尿病7例, 肺动脉高压13例, 房颤22例, 同时18例患者同时伴有三尖瓣关闭不全。术前胸部X线示心胸比0.65~0.90 (0.76±0.10) 。超声心动图检查示左室舒张末期内径 (L VEDD) 70~95 (82±4) m m;左室收缩末期内径 (LVESD) 55~80 (60±5) mm, 左室射血分值 (L VEF) 0.25~0.46 (0.35±0.05) 。1.2治疗方法术前常规应用心肌极化液和利尿剂, 尽可能将患者心功能 (NYHA) 调整至Ⅱ~Ⅲ级, 必要时使用多巴胺、米力农改善心功能情况。注意观察患者出入水量, 并及时复查电解质, 以补充钾剂, 防止室性心律失常。年龄50岁的患者行冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影检查, 缺血性心肌病患者不纳入本组患者。手术均采用胸部正中切口, 浅低温体外循环, 使用膜式人工肺, 心脏停跳后手术, 房间隔入路处理二尖瓣。施行二尖瓣置换术 (MVR) 14例, 主动脉瓣置换术 (AVR) 20例, AVR+MVR 18例;并行三尖瓣成形术 (T VR) 11例, 主动脉窦瘤破裂修补术3例。采用冷血心停搏液灌注, 每30 min经主动脉根部灌注1次。32例术中保留二尖瓣后瓣及瓣下结构。手术操作力求简单快捷, 减少心肌缺血时间。单瓣置换术平均体外循环时间 (65±21) min, 主动脉阻断时间 (40±15) min;双瓣替换术平均体外循环时间 (115±22) min, 主动脉阻断时间 (72±13) min。常规缝合心脏临时起搏器导线。1.3术后随访采用电话随访、门诊随访及复查相结合, 分别于术后2周、3个月、半年、1年随访患者心功能改善情况, 以后每年一次随访。存活48例中4例失访, 随访率91.67%, 随访时间是6个月~3.9年。1.4数据统计采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数标准差表示, 采用自身对照t检验, P0.05表示差异有统计学意义。2结果术后拔除气管插管时间15h~120h, 术后再次气管插管3例, 二次开胸2例, 低心排出量综合征15例, 发生恶性心律失常3例, 急性肾功能衰竭6例, 肝功能不全3例, 多器官功能衰竭2例, 肺部感染7例。共死亡4例, 其中1例死于低心排出量综合征, 2例死于继发性多脏器功能衰竭, 1例死于恶性心律失常。手术死亡率7.7%, 其余患者均康复出院。术后10~18 d复查胸部X线示心胸比0.53~0.82, 较术前缩小 (P0.05) ;术后2周超声心动图 (UCG) 示L VEDD 62~90 (70±5) mm, 较术前缩小 (P0.05) ;L VEF 0.30~0.50 (0.35±0.04) , 和术前比无显著变化。术后6个月复查超声心动图示:L VEDD 51~80 (60±6) mm, 较术前缩小更加明显 (P0.05) ;L VEF0.40~0.62 (0.5±0.04) , 和术前相比显著改善。低射血分值、巨大左室心脏瓣膜病患者的早期手术死亡率为9.0%~17.7%围术期应仔细评价患者心功能、肺功能及肝肾功能并做好充足的术前准备, 因患者通常病史长、心脏功能差、年龄多偏大, 往往合并肺部疾病, 如肺气肿、急性支气管炎、哮喘以及心衰所致的