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中西医结合肺栓塞的临床带教心得体会 中国传统医学诞生于“道法自然”的哲学观念, 所谓“阴阳者, 天地之道也, 万物之纲纪, 变化之父母, 生杀之本始, 神明之本也。”因此中医“治病必求于本, 本者本于阴阳。”而现代医学根据病人的临床表现, 从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程, 进而确定诊断, 通过治疗和预防, 以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。中西医结合是当今医学发展的趋势。而中西医结合事业的发展, 需要中西医结合方面人才的共同努力, 其中最重要的是对中西医结合人才的培养。一个好医生的成长, 在临床实习期间的培养是至关重要的。本人从事临床工作12年、临床带教近10年, 现以肺栓塞为例, 和大家共同探讨中西医结合的临床带教心得体会。有关肺栓塞的国内外情况如下:我国在过去报道甚少, 1998年有三个专题被列入国家“九五”攻关项目。美国:死亡率居人口死因第三位, 仅次于冠心病和肿瘤;法国:发生率同心肌梗塞。鉴于此我认为:在众多临床危重症的疾病中, 我们应该对肺栓塞的中西医临床带教更加重视, 让实习医生们对肺栓塞有更详细、更专业的了解, 以便他们在今后的临床工作中做到及时准确的诊断和治疗。而在中西医结合临床带教中, 我通常从以下几个方面让同学们更为深刻的认识肺栓塞, 尤其是中药的学习和使用是我和其他带教老师有所区别的一点。众所周知, 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, 包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。发病原因:血栓性因素:血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间的相互作用和调控来完成的。血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速的改变均可导致血栓形成。深静脉血栓脱落:肺栓塞是静脉系统的血栓, 随血流堵塞肺动脉而发生的疾病, 血栓多来自机体的深静脉。欧美报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%。易患人群: (1) 近期的关节固定术或大手术; (2) 近期下肢外伤和/或手术; (3) 深静脉血栓或PE病史; (4) 怀孕期或产后、手术后; (5) 严重内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病; (6) 其他:长期卧床、动静脉置管等。肺栓塞是临床上的危重症, 对于肺栓塞的抢救必须争分夺秒。作为一名刚走出校园的实习医生, 理论知识应该是相对比较扎实的, 临床实践少也是不可回避的事实。我告诉同学们, 从易患人群入手, 通过仔细询问病史, 结合患者既往的身体健康状况、生活饮食习惯等来协助判断肺栓塞这种疾病的办法, 是临床带教的重点。有关肺栓塞的西医治疗相对比较统一, 参照肺栓塞的临床治疗指南, 一般治疗如下:对高度疑诊或者确诊的APTE患者, 应密切监测患者的生命体征, 适当镇静、镇痛。合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效 (INR2.0) 方可, 保持大便通畅。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。肺栓塞属于中医喘证、厥证、胸痛、血证, 病因主要是情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节, 病机主要是气机突然逆乱, 升降乖戾, 气血阴阳不相顺接。《景岳全书·厥逆》所说:“厥者尽也, 逆者乱也, 即气血败乱之谓也”, 此病乃危急之候, 当及时救治为要, 醒神回厥是主要的治疗原则, 但具体治法又当辨其虚实。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。对此众多医家并没有太多的争议, 而对于临床医生我们一般也只作为了解、熟悉内容即可。有关肺栓塞的中医治疗, 分为气厥、血厥和痰厥。实习医生只要通过四诊合参, 运用辩证论治的思想进行辩证分型, 选择合适的方剂用药即可。中医学的博大精深和伟大之处在于用药的选择和剂量。如果说中药的剂量选择是一个长期积累的个人经验, 需要每一位医生在多年的临床工作中不断实践和总结, 那么中药的选择可以在临床的带教中与大家一起总结学习。众所周知, 肺栓塞在中医学中也属于危重症的一种, 基于此, “人参”这味被称为神草的中药是我们必须了解、认识、掌握学习的。然而, 对每一味中药的运用也是临床带教过程中, 最受学生欢迎的部分。“人参为万病之灵药”, 誉之为“千草之灵, 百药之长”。古人认为它“形态如人, 功参天地”, 故名人参, 也有称“人身”。由于人参年深, 根如人形, 有神, 故又有“神草”之名。《礼斗威仪》还说:“下有人参, 上有紫气”, 以此证明“人参乃神草也”。最早草药学专著《神农本草经》称人参为上品, “主补五脏, 安精神, 止惊悸, 除邪气, 明目开心益智, 久服轻身延年”。以上这些都是国人对人参推崇, 而真正的中西医结合