精神科患者病情评估制度.pdfVIP

住院患者病情评估管理制度 为了进一步规范住院患者病情评估工作 ,保证医疗质量，保障医疗安全，根据国 家卫计委、省级卫生行政部门的有关规定 ,结合我院实际情况，制定本制度。 一、管理组织 设院、科二级管理组织，即： （一）、医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设医务科、质控办，负责对 科室患者病情评估进行监管与评价 ; （二）、科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情 评估活动进行监管与评价。 二、管理要素 （一) 、对医师在诊疗过程中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定 期检查； (二）、对医疗服务环节和全过程质量进行监管、督查和指导。 三、管理要求 （一）、评估责任主体：执业地点为我院的执业医师。 （二）、评估环节与目的：对所有住院患者诊疗过程的环节要素进行评估 ,以保 障患者生命安全和健康权益，重点环节为： (1 ）入院前与出院后评估： ①人院前：病情评估一明确人院指征 . ②出院后：出院随访评估一决策追踪方法和诊疗变更（门诊随诊、电话随诊 等 ). (2)住院患者评估 : ①住院过程中：精神状况检查、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评 估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估 . ②风险评估 :1）评估内容包括：擅自离院、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、 窒息、噎食、跌倒、坠床等风险评估及心理创伤史、物质使用史的评估筛查； 2 ） 评估时限：对新人院患者， 人院当天完成评估； 患者病情有需要时随时进行评估； 一般情况，每周对住院患者评估一次； 3 ）其他相关要求：医师应当及时将风险 评估结果向患者、家属进行告知，并采取恰当的防范或干预措施 ;患者的风险评 估结果应当作为制定诊疗方案的依据；病历中应当有相应的工作记录。 ③精神康复治疗方面的评估 :精神科住院患者病情有所改善后 ,管床医生应及时评 估患者接受精神康复治疗的必要性， 及时制定个体化的康复治疗计划 （包括康复 治疗的项目与日程），详细向患者及家属（监护人）充分说明，并签署知情同意 书。康复治疗师应当及时对患者的康复治疗效果进行评估并记录在病历中。 ④患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对 患者、家属进行详细的出院指导。 1)出院前病情评估内容包括：精神状况检查、治疗依从性评估、危险性 (冲动与 暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒，坠床等风险评估、药物副反应评估、出 院适宜性评估。 2)精神疾病疗效判断标准：根据患者精神症状缓解程度、自知力、社会功能恢复 情况进行综合判断，可将治疗效果划分为四级 :①临床痊愈：临床症状消失，对 疾病能作出正确的批判和认识， 社会功能恢复良好 ,能很好参加正常生活和学习。 ②显著进步： 临床症状大部分消失， 对症病有一定认识和批判能力， 但缺乏深刻 分析；能参加一定的工作和学习， 但社会功能未能完全恢复到以前的状态。 ③好 转：临床症状部分好转 ,但缺乏对疾病的认识和批判能力；能料理自己生活，能 辅助性参与部分工作。④无变化：临床症状未动摇，对疾病毫无认识能力，并影 响社会功能恢复，无法进行原来的工作和学习 . （三）、评估时限：普通患者病情综合评估应在 8 小时内完成，急诊患者 在 1 小时内完成 ,特殊情况除外。 (1 ）平诊患者入院