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下肢静脉血栓诊疗指南 下肢静脉血栓诊疗指南 PAGE / NUMPAGES 下肢静脉血栓诊疗指南 可编写可改正 一、病因和危险要素 DVT的主要原由是静脉壁损害、血流迟缓和血液高凝状态。危险要素包含原发性要素和继发 性要素(表1)。DVT常见于长久卧床、肢体系动、大手术或创伤后、后期肿瘤或有显然家族 史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的忽然肿胀、痛苦、软组织张力增高 ;活动后加重，抬高患肢可减少， 静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显现 或扩充。血栓位于小腿肌 肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢挺直，足忽然背屈时，惹起小腿深部肌肉 痛苦，为Homans征阳性;压迫小腿后方，惹起局部痛苦，为 Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢显然肿胀、剧痛，股三角区、 腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温高升和心率加速。 股青肿是下肢DVT最严重 的状况，因为髂股静脉及其侧支所有被血栓拥塞， 静脉回流严重受阻，组织张力极高，致使 下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足 背动脉搏动消逝，浑身反响激烈，体温高升 ;如不实时办理，可发生休克和静脉性坏疽。 静 脉血栓一旦零落，可随血流进入并拥塞肺动脉，惹起 PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、痛苦 (严重程度随时间的延伸而变化 )，体征 包含下肢水肿、色素沉稳、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 PTS 发生率为 20%～50%。 三、诊疗 DVT不可以仅凭临床表现作出诊疗，还需要协助检查加以证明。 (一)协助检查 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反应凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标记物，诊疗 急性DVT的敏捷度较高(99%)，500μg/L(ELISA 法)有重要参照价值。可用于急性 VTE的 筛查、特别状况下 DVT的诊疗、疗效评估、 VTE复发的危险程度评估。 多普勒超声检查：敏捷度、正确性均较高，是DVT诊疗的首选方法，合用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，依据DVT诊疗的临床特点评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，关于低度可能的患者能够清除诊疗，关于 1 可编写可改正 高、中度可能的患者，建议行血管造 影等影像学检查。 螺旋CT静脉成像：正确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉状况。 静脉成像：能正确显示髂、股、腘静脉血栓，但不可以满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 静脉造影：正确性高，不单能够有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环状况，并且常被用来判定其余方法的诊疗价值。 (二)临床可能性评估和诊疗流程 DVT的临床可能性评估参照 Wells临床评分(表2)，DVT诊疗流程见图 1。 四、治疗 (一)初期治疗 1.抗凝：抗凝是 DVT的基本治疗，可克制血栓延伸、有利于血栓自溶和管腔再通， 进而减少 症状、降低 PE发生率和病死率。可是纯真抗凝不可以有效除去血栓、降低 PTS发生率。药物 包含一般肝素、图 1深静脉血栓形成诊疗流程 低分子肝素、维生素 K拮抗剂、直接Ⅱa因子克制剂、Ⅹa 因子克制剂等。 一般肝素：治疗剂量个体差别较大，使用时一定监测凝血功能，一般采纳静脉连续给药。 开端剂量为 80～100U/kg静脉推注，以后以 10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，此后每 4～6 小时依据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使 APTT的国际标准化比值 (INR)保持在 ～。一般肝素可惹起血小板减少症 (hepain inducedthrombocytopenia ，HIT)，在使用的第 3～6天应复查血小板计数 ;HIT诊疗一旦建立，应停用一般肝素。 低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于一般肝素，使用时大部分患者无需监测 凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 直接Ⅱa因子克制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的克制能力强于一般肝素。HIT及存在HIT风险的患者更合适使用。 (4)间接Ⅹa因子克制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差别小，每天 1次，无需监测凝血 功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长久抗凝治疗的主要口服药物， 成效评估需监测凝血功 2 可编写可改正 能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差别大，药效易受多种食品和药物影 响。治疗首平时与 低分子肝素或一般肝素结合使用，建议剂量～ mg/d，2～3d后开始测定 INR，当INR稳固 在～并连续 24h后停低分子肝素或一般