药物致间期延长的临床意义和处理.pptVIP

5. 抗精神病药：各种抗精神病药均可致QT间期延长。已确定清楚关系的有丁酰苯类（氟哌啶醇、氟哌利多和匹莫齐特）和硫利达嗪、美索达嗪和齐拉西酮。 5.1 匹莫齐特（pimozide）：是一种HERG通道强抑制剂。因为它是一种充分确定的CYP3A4同功酶的底物，它在与任何CYP3A4抑制药同服时就会发生显著相互作用，使病人处于危险之中。 第三十页，共53页。 5.2 氟哌啶醇（haloperidol）：本品也阻滞HERG通道，但对其他Ik通道很少有作用。 5.3 氟哌利多（droperidol）：本品发挥Ⅲ型抗心律失常药特性，甚至在低血浓时就能阻滞Ikr通道。以上三药都是非常明确的离子通道抑制药。病人如服这些药就有发生复极化问题的危险增加。 氟哌啶醇和氟哌利多的危险随剂量增加而增加。后者在标准剂量时，就可能有危险。 服上药病人均有QT延长和TdP的病例报告。 用药前，病人应测ECG基线并测定钾和镁浓度，用高剂量药物时更应注意。 第三十一页，共53页。 5.4 匹莫齐特，有QT延长和TdP病例报告。 5.5 硫利达嗪：本品可引起多例ECG改变和室性心律失常。在标准剂量或过量时均可发生。 比较其他吩噻嗪药，接受硫利达嗪病人有QT间期延长的更高危险。 本品有奎尼丁样作用，可放慢快钠进入和心传导并延长心室复极。 研究证明，本品可阻断Ikr，对QT间期的作用随剂量增加而增强。 第三十二页，共53页。 本品的任何剂量都存在着危险，因此只能作二线药物使用。须特别强调本品的禁忌证是不可与能抑制CYP2D6同功能药物（如氟西汀、帕罗西汀）同时给药。QT间期延长综合征病人、QTc基线450msec病人和/或有心律失常病史患者而且使用者要定期测ECG和血钾水平。 第三十三页，共53页。 5.6 齐拉西酮（ziprasidone）：本品产品说明书中列出许多不能同齐拉西酮合用能延长QT间期的其他药名称，不能用于QT间期延长综合征病人。近期心梗和非代偿性心力衰竭病人。用本品病人，应进行基线钾、镁浓度测定。 本品尚无TdP病例报道。 5.7 氯丙嗪：本品于1950年开发，是第一个广泛使用的抗精神病药。虽然有一些本品致QT间期延长和TdP报道，但这些同硫利达嗪相关病例相关，相形见拙。在产品说明书中，氯丙嗪作为酚噻嗪衍生物，提示有非特异性通常可逆的QT波变形。 第三十四页，共53页。 6. 抗肿瘤药 6.1 三氧化二砷：FDA最近批准，三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病。砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心动过速。一组研究者报道19名病人用三氧化二砷治疗，发生QT间期延长，其中3名发展成TdP。此3名患者在用砷治疗前的QTc间期均在正常范围。 危险因素如电解质不平衡已被校正。TdP出现在治疗开始后的第12、16和42日。 第三十五页，共53页。 在另一项病历系列研究中8名病人用三氧化二砷治疗，全用前瞻性监护，证明在诱导期出现QT间期延长。4名病人出现非持续性室性心律失常，均不得不用抗心律失常药治疗。 药厂推荐用一个12导联ECG并在开始治疗前测量电解质和血清肌酐值。一旦治疗开始，任何QTc500ms者均须校正到460ms，才可继续治疗。 其他研究者也推荐，所有砷治疗病人须受ECG常规监测。在本系列中，心律失常往往发生在治疗的5～117日之间。此累积毒性在3名TdP病人中发现，提示本品可能有组织积累。 第三十六页，共53页。 7. 心血管系统非抗心律失常药 7.1 吲达帕胺（indapamide）：虽然缺少确切资料，但吲达帕胺可能致QT间期延长。主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症。有2例本品致TdP报道，都有低钾血症。 7.2 苄普地尔（bepridil）：血管扩张药苄普地尔是一种钙通道阻滞剂，为心绞痛治疗的二线药。本品有Ⅰ型抗心律失常作用，可影响快速钠内部电流。 第三十七页，共53页。 文献中有许多本品致TdP的报道。在一项比较苄普地尔、尼群地平、地尔硫卓、维拉帕米和米贝地尔（mibefredil，已从美国市场撤出），对Ik通道作用的研究中，本品对HERG通道的阻滞作用呈浓度依赖性，其强度比维拉帕米和米贝地尔都强，而尼群地平和地尔硫卓对HERG可能无甚作用。 使用苄普地尔有下列禁忌证：有心律失常病史者、低血压者、非代偿性心功能不足者、QT间期延长综合征者，使用已知能延长QT间期药物者。 第三十八页，共5