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2 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 降阶梯治疗 学习文档 2 初始经验性抗菌药物的选择 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 学习文档 2 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 学习文档 2 初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者 可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌﹡ 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 学习文档 2 晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素 剂量 抗生素 剂量 抗PA头孢类 氨基糖苷类 Cef 1.0-2.0 q8-12h GM 7mg/kg?d 头孢他啶 2.0 q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP 0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS MEP 1.0 q8h LVF 750mg qd CIP 400mg q8h ?-L/?-LAI 万古霉素 15mg/kg q12h Cef/Sul 2 q8h PiP/Taz 4.5 q6h 利奈唑胺 600mg q12h Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 学习文档 2 治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 学习文档 2 避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程 学习文档 2 CPIS在VAP诊治中的应用 肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见 限制抗菌药物的过度使用 排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511 学习文档 2 CPIS在VAP诊治中的应用 结果 CPIS组 （n＝39) 常规组 （n＝42） P值 抗菌药物3d 28% 97% 0.0001 抗菌药物天数 3.0 9.8 0.0001 平均抗菌药物花费 $259 $640 0.0001 耐药/二重感染 14％ 38％ 0.017 ICU住院天数 9.4 14.7 0.04 30天病死率 13% 31% 0.06 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511 学习文档 2 BALF培养阴性能否停用抗生素 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 CPIS 6.3 ? 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 ? 1.9)天 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温≤℃ WBC10×109/L 或降低25%以上 胸片好转 无脓痰 PaO2/FiO2250 mmHg Kollef et al. Chest 20