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医疗社会保障; 第一节 医疗保险特征及体系;;;;;二、医疗保险筹资 （一）标准 以支定收, 收支平衡, 略有结余 （二）财务模式 现收现付模式 费率计算与调整 （三）筹资起源: 责任分担 1、被保险人: 缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费; 3、政府资助 ;; （四）筹资方法 1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税（关键） 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳;三、医疗保险基金给付 （一）标准 1. 以收定支, 收支平衡 2. 权利与义务对等 （参保人推行缴费义务, 医疗服务提???方提供安全、合格服务） 3. 按时、足额、合理偿付 （二）给付项目 诊疗性服务、辅助性服务和基础药品 ;四、医疗社会保险支付方法（控制道德风险关键手段）;;;;;（3）定额付费: 日门诊或住院费固定, 与实际花费无关 延长住院时间, 或让病人频繁就诊; （4）按病种分类付费 疾病→分组→每组分级→每级定价; 易诊疗升级, 诱导病人住院或手术; 制订标准过程复杂, 管理成本高; 工资制 依据服务发放工资→服务下降, 主动性下降; ;; 第二节 医疗保险制度模式;资料: 英国医疗保险; 一是医院服务, 占全国卫生开支总额2/3以上, 医院由地段卫生处管理, 在支付方法上, 卫生部门与医院建立了“政府购置”式关系。 医院服务分两大类: 一类是地方政权办医院; 一类是社会办医院, ”自愿医院”。 ;二是全科医师, 即家庭医生, 提供基层医疗服务, 是英国初级卫生体系基础, 直接与居民联结, 采取人头包干付费方法; 三是地方政权提供小区医疗。 小区医疗包含妇幼福利, 家庭看护、巡回医疗、防疫注射、病人运输, 残疾人服务以及早产儿童照料。 ; 国家卫生服务模式特点: 1、医疗保险基金绝大部分起源于税收。 2、政府卫生部门直接参与医疗服务机构建设, 医院建设与日常运行经费往往经过预算下拨给政府主办医疗机构。 3、医疗服务覆盖面通常是本国全体公民, 医疗服务为无偿或低收费服务。 4、医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制调整功效。; 二、社会医疗保险模式 雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费, 政府经过社会医疗保险为参与者提供基础卫生服务。 代表国家: 德国;关键特点: 1、社会医疗保险基金关键起源于雇主和雇员, 政府酌情给予补助。 2、社会医疗保险关键特征是资金统筹, 互助共济, 现收现付。 3、强制加入为主, 自愿加入为辅, 4、患者本人少许负担。;三、储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度筹资医疗基金, 既不是强制性地纳税, 也不是强制性地缴纳保险费或自愿购置医疗保险, 而是依据法律要求, 强制性地储蓄医疗基金。 代表国家: 新加坡 1、保健储蓄 1984年, 制订“保健储蓄计划”, 每个公积金会员有三个户头: 一般户头、保健储蓄户头、尤其户头。;2、健保双全 健保双全是一项基础大病保险计划, 它设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病医疗费用。 3、医疗救助基金 1993年, 政府设置捐赠基金, 为不能支付医疗费用穷人提供一个安全网。;四、商业医疗保险模式 商业医疗保险模式参保自由, 灵活多样, 政府仅负担老人和穷人等特殊群体医疗保障。 代表国家: 美国 美国医疗保险制度关键有三类: 一是为老年人提供医疗照料; 二是向穷人提供医疗补助; 三是为雇员提供医疗保险。;资料: 管理型医疗兴起; 第三节 中国医疗保险制度;3、统账结合 统: 住院、门诊大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付 账: 基础医疗费用由个人账户支付 4、合理确定基础医疗保险统筹范围, 加强基金管理 5、加紧医疗机构改革, 提升医疗服务质量与水平 6、特殊人员医疗待遇与基础医疗保险制度衔接;新型农村合作医疗;关注: “看病难、看病贵”问题; 中国医疗改革争论？;;;;; 2005年后争论见解？;;;;;;;