超声引导下胸横肌平面阻滞技术的研究进展(完整版).pdfVIP

超声引导下胸横肌平面阻滞技术的研究进展（完整版） 2005 年， McDonald 等描述了一种胸骨旁神经阻滞的方法，证明其 在胸骨正中切开手术中可有效减轻术后疼痛。而胸横肌平面阻滞（ TTP ） 的概念由 Ueshima 等于 2015 年首次定义，主要用于阻滞主导乳腺内侧 区域的肋间神经前皮支（ Th2-Th6 ），可联合应用 Pecs II （胸神经阻滞） 为乳腺切除手术术后提供更好的镇痛， 一些文献中称 TTP 也可做为 Pecs1 的改进或替代方法。 随着超声技术的不断发展， TTP 已经被越来越多的应用于临床中附和 全麻手术的围术期镇痛以及联合胸神经阻滞在非全麻条件下对乳腺手术 的围手术期镇痛。由于 TTP 阻滞注射部位深度较浅，穿刺动脉及气胸后 出现血肿的风险较低，与椎管内麻醉以及椎旁神经阻滞相比，是一种更安 全的非全麻镇痛方法。 TTP 的应用大大减少了全身麻醉下胸部手术中阿片类药物的使用量， 为不耐受全麻、全麻风险高的胸部手术患者提供了更安全的镇痛模式。现 就超声引导下 TTP 技术的操作方法及围术期临床应用等予以综述。 1.胸横肌平面的功能解剖 胸骨旁及乳腺内侧区域受肋间神经的前皮支（ Th2-6 ）支配。肋间神 经通过椎旁间隙横穿于胸横肌之间。 Ueshima 等在实验中发现在胸横肌与 胸骨旁边的第三、四肋间注射染料，其扩散范围可达第二肋至第五肋，扩 散范围包含第二到第六肋间神经的前皮支。 胸横肌位于胸骨体和肋软骨后面，为腹横肌的延伸。胸部皮肤表面到 肌层的解剖结构依次为胸大肌、肋间外膜、肋间内肌和胸横肌，超声下识 别位于胸骨外侧边缘的胸横肌难度较大，位于胸横肌表面的胸内动脉和胸 内静脉是识别胸横肌的一个重要标志。 2. 超声下 TTP 阻滞技术的操作方法 将超声探头放置于第 4-5 肋水平，识别胸内动静脉及胸横肌， 经第 4 、 5 肋间采用平面内技术由外向内进针，当针尖到达超声图像上胸横肌平面 的位置时，确认回抽阴性后可注射少量（小于 2 ml ）试验剂量的局麻药， 若在胸骨旁矢状面观察到局麻药在肋软骨上方扩散，则表明局麻药已注射 到肋间内肌表面，继续注射使局麻药进一步扩散至肋软骨以完成 TTP 阻 滞。若未见局麻药于肋间内肌上方有明显扩散，胸膜向下移位也是局麻药 扩散的另一种表现。 关于 TTP 的最适注射点， 有研究表明， 在胸骨旁第 3 、 4 肋间注射局麻药后， 第 6 肋间神经的前皮支区域镇痛效果不稳定。 而在 第 4 、5 肋骨之间注射后， 局部麻醉药的扩散范围及镇痛效果均好于第 3 、 4 肋间注射，其原因可能与胸横肌的解剖结构相关。因此 TTP 的最适注 射点为第 4 、5 肋间。 3. 胸横肌平面阻滞的临床应用 3.1 应用于乳腺手术 随着乳房肿物切除及乳腺癌根治术等乳腺科手术数量的日益增加，关 于乳腺手术的术后镇痛逐渐引起大家的关注。由于乳腺手术可采用微创， 我们可能会忽略手术后的疼痛缓解。然而据调查，接受乳房手术患者中约 有 20 ％患有乳房切除术后的慢性疼痛。以往的胸神经（ PECS）阻滞可以 对乳房侧面区域、肋间神经的肋间臂和外侧皮支（ Th2-6 ）、手臂和前臂 的内侧皮神经以及胸长和胸背神经进行阻滞。但是，