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房间隔缺损介入治疗的适应证、技术和并发症（全文） 房间隔缺损（ Atrial septal defect, ASD ）是指在胚胎发育过程中，房 间隔的发生、 吸收和融合出现异常， 导致左、 右心房之间残留未闭的缺损。本病约占所有先天性心脏病的 10 ％，占成人先天性心脏病的 20 ％～ 30 ％， 女性多见，男女发病率之比为 1:1.5-3 。根据 ASD 胚胎学发病机制和解剖学特点可将 ASD 分为继发孔型和原发孔型，前者常见占 ASD 的 60 ％～ 70 ％， 是介入治疗主要选择的类型。后者占 ASD 的 15 ％～ 20 ％。缺损位于房间隔的下部，因原发房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其 上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为二尖瓣、三尖瓣的共同瓣环， 需手术矫治。 继发孔型 ASD 的总体自然闭合率可达 87 ％。在 3 个月以前 3mm 以下的 ASD 在 1 岁半内可 100 ％的自然闭合， 缺损在 3～ 8mm 之间在 1 岁半内有 80 ％以上的可自然闭合，但缺损在 8mm 以上者很少能够自然闭合。ASD 的自然愈合年龄为 7 个月～ 6 岁，中位数为 1.6 岁。右室增大者的自愈率为 9.5 ％，右室正常的自愈率为 63.6 ％。大多数 ASD 儿童一般无症状，亦不影响活动。多数患者到了青春期后才出现症状，大、中型 ASD 在 20 至 30 岁左右将发生充血性心力衰竭和肺动脉高压，特别是 35 岁后病情发展迅速，如果不采取干预措施，患者会因肺动脉高压而使右心室容 量和压力负荷均增加，进而出现右心功能衰竭，而且无论是否手术治疗， 均可在术后出现房性心律失常（房扑或房颤），此外部分患者可因矛盾性 血栓而引起脑血管栓塞。对于手术干预的预后，据 Murphy 报道，术前无 肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与 正常人相同， 随访发现， 24 岁前实施手术者， 长期生存率与正常同龄同性 别的对照组相同，而 40 岁以后手术者，生存率仅 40 ％，心房颤动的发生 率明显升高。因此，对于成人 ASD 患者，只要超声检查有右室容量负荷的证据，均因尽早关闭缺损。另外，尽管传统上认为小于 10mm 的小型ASD 无心脏扩大和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型 ASD 可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是 60 岁以后，因此成年人小型 ASD 也主张行介入治疗。 目前我国 ASD 封堵术已经全面推广，经验已趋于成熟，对于条件和大小合适的 ASD ，成功率可达 100 ％。目前主要影响技术成功率的因素是适应证的选择，操作者经验和手术技术的熟练程度三个方面。许多病例介入 治疗失败的一个重要原因在于恣意放大介入治疗适应证。随着 ASD 封堵术经验的积累和封堵器材的发展，据沈阳军区总医院总结全军多所治疗中 心 2000 余例 ASD 封堵术患者显示， 总体成功率可达 97.97 ％，并发症发生率仅 1.89 ％左右。 一、房间隔缺损介入治疗简史 1976 年 King 和 Mills 首次使用的双伞形装置经导管 ASD 封堵术，但因运载补片的导管系统粗达 23F ，临床试用后随即淘汰。 80 年代Rashkind 等研制出系列的 ASD 封堵器。1989 年改良 Clamshell 封堵器， 因其残余分流率高达 27 ％～ 44 ％，补片弹簧臂断裂发生率高而中止临床 试用。 1997 年 CardioSEAL 在临床使用，此种封堵器采用具有抗疲劳特 性的合金骨架和聚酯绦纶片组成的盘状结构， 安全性能好， 但需 11F 输送 鞘管，不适用≤ 2 鞘管，不适用≤ 2 岁或体重≤ 8kg 的小儿，且型号少仅适用于 20mm 以下 的缺损。 1999 年带有镍钛合金的微弹簧装置的 STARFlex 封堵器进行临床试验获得满意效果，并发症的发生和 Amplatzer 封堵器没有明显的差 别，目前已在临床广泛应用。相对较新的 Helex 封堵器对直径≤ 22mm ASD 有很好的效果，与外科手术相比在治疗上没有明显差别，但 22mm 以上的缺损残余发生率明显增加。新一代可吸收的 BioSTAR 生物封堵器， 已取得满意的临床效果，可望不久能在国内应用。 Amplatzer 双盘状镍钛合金封堵器，因其操作简单、安全，并发症少，并已完全国产化，目前在 我国仍是治疗 ASD 的首选器材。二、介入治疗适应证及禁忌证 （一）根据 2004 年中华儿科医学杂志发表的《先天性心脏病经导管介 入治疗指南》中指出： 1. ASD 封堵术的适应证是： ①年龄 :通常≥3 岁。 ②直径≥ 5mm, 伴右心容量负荷增加 ,≤36mm 的继发孔