直肠恶性肿瘤造瘘口护理查房记录表.docxVIP

护理查房记录 2021.03.01 医生办公室 主查者 参加人员 1=1 记录者 患者信息 科别姓名 外一科 病案号性别 床 号 40床 入院日期 2021.02. 15 查房目的 查房目的 直肠恶性肿瘤 近期造口患者逐渐增多，又来了新一批轮转护士，为了进一步规范造口护理流程。 患者因便血两月余，确诊直肠恶性肿瘤一周于2021-02-15门诊收入院，步行进入病房， 入院时患者神志清、精神可、纳眠可，偶有大便表面带血，血色鲜红，舌质紫暗、苔薄白、 脉弦。患者既往体健，否认药物食物过敏史。直肠指检：可触及环绕直肠一周肿物。全腹 CT示：直肠占位，符合Ca肿，肝左叶血管瘤，肝脏多发囊肿，左侧腹股沟疝。 风险评估：泌感局危、VTE [Wj危 病例资料入院后给予外科护理常规、二级护理、留陪人、半流质饮食、完善相关检查，依情给予耳穴 压丸治疗以改善排便不通畅的情况；胃肠通1号穴位贴敷促进肠道蠕动及排便。中药选用槐 角丸加减。医嘱通知于2、20 8点在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术毕于16点返回病 房，生命体征平稳。术后给予一级护理、禁饮食、心电监护、氧气吸入、留置导尿、消炎护 胃、止痛、补充营养的治疗 于左下腹留一造口，留置盆腔引流管一条。22、23日患者均 出现体温升高，汇报医生采取对症处理，26日于福源主任为患者换药后考虑术后切口感染, 嘱将抗生素升级为亚胺培南。今天为术后第9天，患者现生命体征平稳，尿管通畅，盆腔引 流管引流出血性液。 潜在并发症：1、深静脉血栓形成2、感染 病例资料 目前采取的护理措施：1、密切监测患者生命体征，体温升高及时汇报医生；2、密切观察 引流管颜色、性质、量，敷料有无渗血渗液，渗出严重及时汇报医生换药；3、患者现留置 尿管注意做好每天两次的会阴护理，指导患者多饮水每日饮水量2000 —2500ml； 4、指导 患者床上练习踝泵运动预防深静脉血栓形成；5、做好防跌倒的健康宣教3个30s； 6、做好 防拔管的健康宣教，告知患者导管的重要性；7、饮食上给予活血化瘀祛痰的食物，如木耳、 海带、山楂、生姜等；8、病房每天两次开窗通风，保持病室温湿度适宜；9、指导患者有 效咳嗽；10、指导家属注意为患者保暖，及时更换被汗水浸湿的衣物；11.嘱患者畅情志, 转移注意力，保持良好心情,多与患者沟通，介绍疾病相关知识，多鼓励患者，树立战胜疾病信 心。 查房问题规范造口护理流程，并发症如何观察及护理? 查房问题 规范造口护理流程，并发症如何观察及护理? 1、规范造口护理流程，并发症如何观察及护理? !1!讨论记录王榕护士发言：造口出血、水肿、缺血/坏死。护理：1.造口浅表渗血可压迫止血，若压迫 无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。2.黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放 射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3?6mm,并观察水肿消退情况；黏膜皱褶完全 消失的重度水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2?3次/日， 20?30min/次；合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管, 并报告医生。 !1! 讨论记录 徐瑾护士发言:造口狭窄、脱垂。护理：1. 徐瑾护士发言: 造口狭窄、脱垂。护理：1. 若患者食指难以伸入造口，应指导患者减少不 溶性纤维摄入、增加液体摄入量，可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口 时，应报告医生。2,自行回纳困难者，宜手法回纳；伴水肿时，待水肿消退后回纳。回纳 后均宜使用无孔腹带包扎3.脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者,应嘱患者平卧并报告医生。 刘艳护师发言：皮肤黏膜分离、造口回缩、周围皮肤损伤。护理：1.浅层分离，宜用造口护 肤粉喷洒局部；深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口；合并感 染时，宜使用抗菌敷料。2.上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。 3.分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。4.应评估 回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。5.可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口 腹带固定。6.回缩合并狭窄者，应报告医生。7.若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激 皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。8.若为过敏 性接触性皮炎，应停止使用含过敏源的造口护理用品，遵医嘱局部用药。9.若为机械性皮 肤损伤，可根据情况使用伤口敷料；黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘，压 力性损伤应去除压力源。 造口出血、造口水肿、造口缺血/坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、 造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉牙肿、造口周围毛囊炎。 护理措施：1.造口出血a）应评估出血部位、量。b）造口浅表渗血可压迫止血，若 压迫