合理用药指导课件.ppt

. 3.4肾功能不全时用药注意 ?应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学改变 ?注意合并用药时药物的相互作用 ?避免或慎用肾毒性药物 3.5肾衰时给药调整方法 血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。 内生肌酐清除率(Ccr)：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率(Ccr）。 肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50％以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。 ?减少药物剂量 血浆肌酐正常值为： 男性53～106 mmol/L；女性44～97 mmol/L ?延长给药时间 ?列线图法 （女性再乘以0.85） b.在列线图上找出对应的消除率分数 a.计算内生肌酐清除率 c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度 ?根据肾功能试验进行剂量估算 肾功能减退时给药剂量的估计 肾功能试验　 　 正 常 轻度损害 中度损害 重度损害 内生肌酐清除率 90--120　 50--80　　 10--50　　 10 (mi／min) 给药剂量　　 正常剂量　 1/2-2/3正常量 1/5-1/2正常量 1/10-1/5正常量 ?血药浓度监测结果制订个体化给药方案 4.儿童生理与用药特点 4.1儿童发育阶段的划分 4.2胎儿期生理与用药特点 ?胎盘药物转运 胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m2，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。 药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。 药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。 ?药物对胎儿的影响 药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。 受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。 受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。 受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。 4.3新生儿生理与用药特点 ?药物的吸收 新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高1倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓。 由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎。 ?药物的分布 新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。 新生儿的细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的25% 新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%～28%，成人为86%。 新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。 ?药物的代谢（生物转化）