甲状腺手术喉返神经损伤.ppt

2. 手术术式和次数 术式选择直接影响了喉返神经损伤发生, 甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除相关。 再次手术高达15%～33.9%。手术后造成组织粘连、变异, 再次手术轻易出现喉返神经损伤。 3. 手术医师年资高低 喉返神经损伤发生率与手术医师训练和经验亦密相关, 初始作甲状腺手术医师其喉返神经损伤较低, 取得一定经验后其发生率反而有所增高, 然后伴随经验积累会逐步有所下降。 4. 是否显露喉返神经（1） 自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来, 一直存在争议。 反对显露者认为显露喉返神经过程其本身就轻易损伤喉返神经, 过多显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经, 所以主张无须常规显露喉返神经。 赞同显露者认为这是降低神经损伤必需方法, 在手术过程中极少会造成永久性神经损伤, 即使有损伤也是临时麻痹而最终能复原。 甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤价值Meta分析 广西医科大学第一隶属医院胃肠腺体外科张海添等搜集了中国多个数据库符合入选标准19个对照临床研究, 对9269例患者中喉返神经损伤资料进行Meta分析, 意在定量评价中国甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤价值。结果显示, 19个对照临床研究中, 显露喉返神经病例喉返神经损伤率低(比数比OR 0.29, 95%可信区间95%CI 0.16～0.54, P0.001)。结论认为显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经损伤率。 4. 是否显露喉返神经（2） 显露或是不显露喉返神经各有利弊, 最关键是在手术中怎样正确掌握显露喉返神经适应证, 既不盲目地对全部病人实施常规显露, 又能够有效地降低喉返神经损伤率。 切忌在手术者缺乏应有相关喉返神经应用解剖知识或分辨喉返神经能力时而盲目去显露神经, 同时也不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引发营养神经小血管损伤, 反而造成了喉返神经损伤。  三. 怎样寻求喉返神经？（1） 对于外科医师来说, 显露喉返神经是一件较高难度、富有挑战性与刺激性事。 显露喉返神经操作总标准: 全部动作都要精巧细微, 沿正常解剖间隙以及正确解剖入路, 将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清楚无误地层层打开, 切不可大片组织分离剪切。 三. 怎样寻求喉返神经？（2） 在甲状腺下动脉下方寻求 在喉返神经入喉处寻求 在甲状腺侧后方寻求 右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻求 以肿大淋巴结作为寻求喉返神经标志 1. 在甲状腺下动脉下方寻求 甲状腺下动脉与下静脉并不伴行, 甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路, 该处下方组织疏松, 喉返神经走行其中, 甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓上口汇入头臂静脉, 与气管前壁有较宽间隙, 与气管侧方喉返神经有更远距离, 其间充满疏松组织, 将甲状腺向内上方牵引, 在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间无血管区域层层打开, 就能够找到喉返神经。 2. 在喉返神经入喉处寻求 喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉, 它在此处位置最恒定, 处理好中静脉与上极血管后, 扪清甲状软骨下角, 将甲状腺上极向内下方牵引, 紧贴上极背侧稍作分离, 即可找到喉返神经及其入喉点。 于甲状软骨下角下方1cm, 即喉返神经入喉处寻求 双侧喉返神经都经过环甲关节后方。术中掀起甲状腺侧叶后切开后鞘即可见气管食管沟内喉返神经, 多与甲状腺下动脉分支交叉, 左侧多在血管后, 右侧多在血管前。 甲状软骨下角作为寻求喉返神经标志 3. 在甲状腺侧后方寻求 喉返神经在甲状腺假包膜背侧, 处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离, 在开阔术野中可发觉喉返神经已自然地在分离平面以外。 4.右侧喉返神经还可在颈动脉鞘内侧缘寻求 紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层筋膜, 能够找到颈动脉鞘后方喉返神经以及其上方甲状腺下动脉主干。 5.以肿大淋巴结作为寻求喉返神经标志 当喉返神经解剖区域发觉肿大淋巴结时, 往往能够将异常淋巴结作为寻求喉返神经标志, 在甲状腺恶性肿瘤病例中喉返神经旁淋巴结转移阳性率极高, 此时喉返神经往往位于病变淋巴结深面。 右侧甲状腺全切时于甲状腺下动脉上方分离显露喉返神经, 切除后图象 甲状腺癌病人行气管食管沟内淋巴结清扫。因转移性淋巴结呈串珠状肿大, 且相互粘连成团, 将喉返神经完全包绕其中, 不得已剔除大部分癌组织, 而与神经相连少许癌组织残留。 文章如果有不当或者不妥的地方