病历书写和临床思维.pptVIP

文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 病历书写和临床思维 概 述 定义: 病历是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其她检验取得资料经过归纳、分析、整理, 根据要求格式而写成; 是相关病人发病情况, 病情发展改变, 转归和诊疗情况系统统计。 概 述 病历关键性: 1）病历为医疗、教学与科研提供关键基础资料; 2）包含医疗纠纷和诉讼关键依据; 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4）可作为考评临床实际工作能力, 评价医疗质量、 学术水平内容。 概 述 病历书写种类: 住院病历 完整病历、入院统计、首次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。 门诊病历（包含急诊病历） 病历书写基础要求 内容要真实: 格式要规范: 传统病历与表格式病历 描述要精炼, 用词要合适: 使用汉字和医学术语, 通用外文缩写和无正式译名症状、体征、诊疗可使用外文。 填写内容要全方面、立刻: 版面整齐、字迹清楚: 用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去, 不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。 完整病历格式（一）（二十四小时内完成, 通常由实习医师书写