护理质量可追溯机制.docVIP

护理质量可追溯管理机制 为了提高护理质量管理，保证患者护理安全，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则 》的要求，现将护理质量可追溯管理机制修订如下： 一、建立健全护理质量与安全管理组织体系，合理分工、明确职责。 （一）医院成立由院长、分管院长、护理部主任、科护士长及护士长组成的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量的监管与控制。 （二）护理质量管理实行护理部—大科—病区的三级控制与管理。质量管理委员会成员负责对质量进行跟踪监控，促进护理质量的持续改进。 根据护理质量监测指标对护理质量进行动态管理。 （一）护理部每年根据去年护理质量管理动态，修定医院护理质量管理计划，并将护理质量监测指标纳入各科室目标考核中。 （二）护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，提出持续改进意见。 （三）院级质控小组在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。 （四）各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。 护理质量管理委员会根据检查结果，不断完善修订护理各项规章制度、常用护理技术操作规程和护理质量工作标准。 四、护理部和院级质控小组定期、不定期对护理质量进行监督、检查、并限期整改，及时追踪整改效果。 （一）护理质量可追溯程序：护理部、院级质控小组在质量检查结束后的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理部或院级质控小组申请复查，护理部或院级质控小组接申请后在24小时内做出应答。如遇周末，则在次周周一组织相关人员对该科室进行复查，并做出复查结论。 （二）对个别科室反复存在的质量问题，经多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。 护理部定期召开护理质量管理相关活动会议，通报质控结果，提出整改意见。 护理部每月召开护理质量活动会议，通报质控结果；每季度进行护理不良事件讨论会，分析讨论不良事件发生原因，提出整改措施，每半年对不良事件进行汇总、分析；对护理质量管理重点数据进行收集，采用质量评价工具进行总结分析，完善防范措施，保障患者安全。