第一季度护理安全分析会PPT课件.ppt

2018年第一季度护理安全分析会 护理部 2018年4月 不良事件案例 第一季度各科室共上报不良事件54例 其中2级不良事件：2例（DVT1例 自杀未遂1例） 3级不良事件：33例 有效拦截事件：9例 1月份：19例 2月份：17例 3月份：18例 1月不良事件分布图 给药错误案例分析 用药错误PDCA 确定目标： 1. 护士能够严格执行查对制度 2.严格执行患者身份识别制度 3.正确给药，保证用药安全 实施计划：1.加强护士操作流程的培训 2.制定规范的用药流程 3. 组织学习患者身份识别制度 4.科室加强身份识别及用药安全的督查 P 实施措施： 1.组织护理人员培训： 2018.3.6安全管理陈淑丽 2018.3.7输液技术规范王小园 2.各科室组织学习患者身份识别制度 护理部组织相关制度的考核 D 评价： A 护士能够执行查对制度，减少了用药差错的发生 C 检查：1.护士能够掌握正确的核对流程及操作规范 2.护士能够正确进行患者身份识别 3.护士长能够及时进行环节控制 2月不良事件分布图 跌倒发生 护士 物 地面太滑 病人穿拖鞋 患者 未及时按铃协助 视力检查过低 行动不便 无家属 方法 3月不良事件分布图 患者自杀未遂案例分析 自 杀 未 遂 病人因素 社会家庭因素 科室管理 缺乏家庭温暖 心理负担重 对治疗缺乏信心 医护因素 与患者沟通交流不够 心理健康教育及疏导不到位 未制定自杀风险评估表 相关知识培训及考核不到位 陪护防范意识薄弱 心理变化观察不到位 未能及时启动风险预案 疾病折磨 家庭关系不和谐 护士年轻缺乏经验 第一季度不良事件对比图 不良事件发生相关因素 护理安全质量持续改进 谢谢！ 谢谢！ 谢谢您的观看！