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ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南;AMI发病情况;I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效 操作和诊疗 ; II类 :指那些有用和有效性 证据还有矛盾或存在不一样见解 操作和诊疗 ; IIａ类 :相关证据和 (或 )见解倾向于有用和 (或 )有效 ; IIｂ类 :相关证据和 (或 )见解尚不能充足说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害 操作和诊疗。;诊疗与危险性评定;目 标;缺血性胸痛病人;WHO急性心肌梗死定义;ＡＭＩ 血清心肌标识物及其检测时间;缺血性胸痛;心肌梗死 重新定义;采取不一样技术检验时 心肌梗死定义;病 理 学;依据范围大小对梗死灶分类;心肌坏死 生化标志物;心电图检验;影像检验;特殊临床背景 心肌梗死;心肌梗死定义: 急性、进展性或新近心肌梗死 标准;急 诊 治 疗;常规方法（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）;氧;静脉应用硝酸甘油;阿斯匹林;溶栓诊疗;溶栓诊疗 适应证（中华医学会）;ST段抬高, 发病时间12～24h, 溶栓诊疗收益不大, 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择 患者, 仍可考虑溶栓诊疗(ACC/AHA指IIb类) 高危MI, 就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg, 这类患者颅内出血 危险性较大, 应认真权衡溶栓诊疗 益处与出血性卒中 危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等), 将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓诊疗, 不过否能降低颅内出血 危险性还未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24ｈ, 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓诊疗。;MI溶栓诊疗 禁忌证与注意点;溶栓剂 使用方法（中华医学会）; ;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接PCI 适应证（中华医学会）;急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出现LBBB AMI并发心原性休克患者, 年纪75岁, AMI发病在36ｈ内, 而且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者, 应首选直接PCI诊疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注诊疗而有溶栓诊疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一个再灌注诊疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高, 但梗死相关动脉???重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级), 如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。;直接PCI注意事项;静脉溶栓 优缺点 快速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄显著 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏; Weaver等对1985年1月至1996年3月间 10个单中心和多中心 直接PTCA与溶栓诊疗 随机对照临床试验进行了汇总分析, 共包含2606名患者. 结果表明: 1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)显著低于1316例溶栓诊疗患者 病死率(6.5%), 直接PTCA降低死亡危险34％(0R 0.66; 95%CI 0.46-0.94; P=O.02); 死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2％)显著低于溶栓组(11.9%, 0R0.58, 95％CI 0.44-0.76, P＜0.01); 直接PTCA显著降低卒中 总发生率(0.7% VS 2.0, P= 0.007) 及出血性卒中 发生率(0.1 VS l.1%, P＜0.001)。;直接PTCA改善AMI预后 机制是多方面 。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功效恢复 最关键决定原因。溶栓诊疗后达成TIMI 3级者血流者自35-55％, 而直接PTCA达成TIMI 3级者可达90％以上。 另外, 再闭塞率也显著影响预后, 晚期造影显示, 成功 溶栓诊疗后3-6个月60-70％ 血管保持通畅, 而直接PTCA后则87-91％仍保持通畅。 急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况, 从而有利于诊疗个体化, 采取更为有效诊疗方法, 也有利于降低病死率。 　　总而言之, 据大多数研究显示AMI直接PTCA 效果优于PTCA;原发性植入支架优于直接PTCA(必需时bail-out stenting)。 Zwollel临床试验将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例), 结果随访期中病死率两组相同(2％vs 3％, P＞0.05) 但再梗塞发生率原发支架置入组显著低于直接PT