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产权转让信息披露申请书 转让标的名称： 转让方（盖章）： 法定代表人（签章）: 申请日期: 《产权转让信息披露申请书》主要内容填列说明 一、 封面 转让标的名称：指拟转让的产权名称，应填列为“**有限责 任公司**%股权”、“**股份有限公司**股股份（*秘股权）”或“**公 司整体产权 法定代表人或授权代表（签章）：应由转让方法定代表人签 字；若是授权代表签字，应附有授权委托书。 1. 填列。3.二 1. 填列。 3. 注册地（住所）、法定代表人、注册资本、经济性质、经营范 .按昔业执昭登订内宏填列c . 4.所属el：依据《菌民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）, 分二十夫美。 经曹规模：按照国家统计局关于印发《统计上大中小微型企 业划分办法（2017）》的通知规定的分类标准填列。 + 示的企业股权结构：按标的企业彳殳东情况填列。 主要财务箱标：依据审计破告和企显财务痕表填列。 内部决策：指按照公司法等法律法规和公司章程的要求履行 的内部决策情况。 其他披露的内容：指转让方认为需要说明的其他事项，包括 标的权利瑕疵状况、权利限制状况、标的公司或有债权、债务，涉诉 拿重大塞质。 转让方基本情况：参照上述方式填列。 持有产（股）权比例：指产权转让以前转让方在标的企业中 所拥有的股权比例。 交易条件：指包括价款支付、职工安置和债权债务处置等相 关交易条件。 受让方资格条件：指转让方根据标的企业的实际情况对受让 方资格所设置的合理条件。（产权转让原则上不得针对受让方设置资 格条件，确需设置的，不得有明确指向性或违反公平竞争原则，所设 资格条件相关内容必须在信息披露前报同级国资监管机构备案） 信息披露公告期：指转让信息在河南中原产权交易有限公司 网站公开进行披露的持续时间。 如岳参个转让方联合转让的，应分别填列本申请书。 表中选择项请在口内填列相应字母。 除特别说明外，表中采用的货币单位为万元。 表中客栏、各项指标也容，请如实、准确黛列。本说明未能 解释的栏目，如有疑义，请与河南中原产权交易有限公司联系，最终 解释权归河南中原产权交易有限公司。 河南中原产权交易有限公司地址： 联系电话:网址: 联系电话: 网址: 产权转让信息披露申请书 一、转让申请与承诺 二、转让标的基本情况 标的企业 名 称 标的类型 口股权□债权□股权+债权 债权金额 产权隶属关系 标的企业 基本情况 注册地（住所） 法定代表人 成立日期 注册资本（万元） 实收资本（万元） 内部决策情况 □股东会决议 口董事会决议 □总经理办公会决议 口其他 经济类型 选择：口 A、 国有独资公司（企业）/国有全资企业 B、 国有控股企业 C、 国有事业单位，国有社团等 D、 国有实际控制企业 E、 国有参股企业 F、 其他 企业类型 所属行业 职工人数 人 是否含有国有划拨土地 口是 □否 统一社会信用代码或组织机构代 码 经营规模 口大 口中 □小 口微 经营范围 其他股东是否放弃优先受让权 口是□否 企业管理层是否参与受让 口是□否 是否涉及职工安置 口是□否 导致标的企业的实际控制权发生转移 口是□否 前十位股东名称 持有比例 1. 2. 3.  4. 5. 基青情转让方名称 6. 7. 8. 9. 10. 11.其他股东 主要财务 指标 年度审计报告数据（万元） 营业收入 利润总额 净利润 资产总计 负债总计 所有者权益 审计机构 年—月—日财务报表（万元） 营业收入 利润总额 净利润 资产总计 负债总计 所有者权益 资产评估 情况 评估机构 评估报告 文号 评估核准（备案）单位 核准（备案）文号 核准（备案）日期 评估基准日 资产评估 结果（万 元） 资产总额 负债总额 净资产 转让标的对 应评估值 资产账面 值（万元） 资产总额 负债总额 净资产 其他披露的 内容 三、转让方基本情况 注册地（住所） 经济类型 选择：口 A、 国资监管机构/政府部门 B、 国有独资公司（企业）/国有全资企业 C、 国有控股企业 D、 国有事业单位，国有社团等 E、 国有实际控制企业 F、 国有参股企业 法定代表人 成立日期 注册资本（万元） 实收资本（万元） 企业类型 所属行业 统一社会信用代码 或组织机构代码 经营规模 大口 中口 小口微口 持有产（股）权比例 拟转让产（股）权 比例 联系人 电话 邮箱 国资监管机构 选择：口 A、国务院国资委监管B、中央其他部委监管 C、省级国资委监管 D、省级其他部门监管 E、市级国资委监管 F、市级其他部门监管 国家出资企业或主 管部门名称 是否联合转让 口是 □否 统一社会信用代码 或组织机构代码 是否允许联合 受让 口是 □否 为及情 行策准况 让决批 转让方决策文件类 型 □股东会决议 口董事会决议 □总经