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重庆跨异地就医登记存案表
重庆跨异地就医登记存案表
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重庆跨异地就医登记存案表
重庆市跨省异地就医登记存案表
〔手工报销〕
姓
名
性
险
1.员工医保
别
2.城乡居民医保
种
1.异地布置退休人员
2.异地长久居住人员
1.新增
人员类型
3.常驻异地工作人员
登记类型
2.更改
4.异地转诊人员
5.异地暂时住院就医人员
社会保障号码
社会保障卡
〔即身份证号码〕
卡号
参保地
异地联系地
家庭地址
址
联系 1
联系 2
转往省
地域
县〔区〕
〔市、区〕
(市、州 )
医疗机构名称〔盖印〕
医疗机构级别
医疗机构
异地经办机构建议
〔盖印〕
自己
〔被拜托人〕
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经办人 :
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