（参考课件）护理风险评估量表.pptVIP

评估项目： 2、有超过1项医学诊断（15分）： 根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的医学诊断评分为15分，没有为0分。 产科的G1P039W，LOA算一个诊断。 * 评估项目： 3、使用助行器具： 无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。 使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。 可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌力差的病人等。 * 评估项目： 4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分）：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服）均评分为20分，没有为0分。 * 评估项目： 5、步态： 正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑 功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。 * 评估项目： 6、认知/意识状态： 意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分）：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护士的评估提醒漠视，遵医行为差。 * 评估的注意事项 入院、转入及手术的患者均需要进行初评。 评分≥45分为高危患者，需填写评估单，每日评估并记录，直到评分＜45分为止。 病危患者需每天评估一次，病重患者需每三天评估一次，根据风险程度进行动态评估。 全麻、连硬麻手术病人责任护士每日评估记录一次，连续三天。 * 非计划拔管风险评估  （1）评分≤8分为低风险；9-12分为中风险；评分≥13分为高风险。 （2）入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1次/班。 * （3）管道分类： Ⅰ类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成死亡。如气管插管、气管切开套管，颅内引流管等。 Ⅱ类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成死亡。如胸腔闭式引流管、深静脉置管、腹腔引流管（T型管、Y型管）等。 Ⅲ类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重后果。如胃管、周围静脉穿刺、尿管、普通伤口引流管等 * 泌尿系感染风险评估 （1）评分1-2提示低风险，评分3-4分提示中风险，评分＞4分提示高风险。 （2）凡行留置导尿的患者，导尿当日开始评估，高风险者每班评估一次，中风险者每天评估一次，低风险者三天评估一次 * Autar深静脉血栓形成风险评估表 按Autar深静脉血栓形成风险评估表中所涉及的高危疾病病种做入院初评，外科手术患者术后应按照手术涉及系统风险要求进行动态评估。 评分≤10分为低风险；10-14分为中风险；评分≥15分或以上提示为高风险。 * 高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成。 评分≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）。 评分＜14分者每周评估一次。 * * * 常用护理风险评估量表 * 新的护理文书书写标准 经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。 * 疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表） 非计划拔管的评估 泌尿系感染风险评估 Autar深静脉血栓形成风险评估表 * 疼痛评估量表 * 二 评估方法 1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取 * 三 疼痛评分时机 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一