（参考课件）连续性血液净化.pptVIP

重症胰腺炎（SAP） RCT研究（20例）：入选标准发病72h内，无手术指征、APACHEⅡ大于8分，非为血滤和非血滤组，持续时间4~12h 结果：腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短；14天胰腺CT评分和APACHEⅡ评分、住院天数显著降低。 发病48小时与发病96小时，接受CVVH，血流动力学和短期存活率前者好 适合非手术治疗的SAP患者尽早接受血液滤过（C级） 可采用SVVH和CVVH作为SAP的辅助治疗（C级） * 重症胰腺炎（SAP） 建议采用高剂量（4L/h)、3L/h连续3~4小时也有效 爆发者大于50ml/kg.h ，持续48~96小时效果显著 推荐高剂量 上述均为国内研究 * 其他病理情况 创伤病人早期预防性使用CVVH可降低应急、 提高心输出量和组织氧摄取 心脏手术：多有慢性缺氧，术后易发生心脏前负荷增加、AKI、高钾血症、酸中毒、液体负荷过重等，如伴有AKI尽早RRT 重度血钠异常 均可接受RRT，时机不确定，药物治疗无效即可开始 急性低钠血症（48h降至120mmol/l以下），1h内提高5mmol/L,然后1~2mmol/L速度130~135mmol/L 慢性低钠血症，第一个24h上升速度不超过12mmol/L,此后每小时不超过8mmol/L Ji DX,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):176~180 Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):59~62 * 其他病理情况 顽固性心力衰竭可采用血液滤过 横纹肌溶解综合征： 即使无ARF也需要尽早血液滤过 碱化尿液同时血液滤过肌红蛋白清除优于单纯碱化尿液 超高通量滤器 中毒：毒鼠强（CVVH）、低流量血液透析（丙戊酸钠）、锂中毒（CVVHD）、高效血液透析（万古霉素）等 Ji DX,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):176~180 Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):59~62 * CRRT-清除炎症介质 Author Membrane Cytokines Bellomo et al, 1993 PAN TNF, IL-1 Andreasson et al, 1993 PA C3a, C5a Bellomo et al, 1995 PAN IL-6, IL-8 Journois et al, 1996 PAN C3a, TNF, IL-1,6,8,10 Riegel et al, 1995 PS, PAN C3a, C5a, IL-6 Hoffmanne et al, 1995 PA C3a, C5a, IL-8 Kellum et al. 1998 AN69 TNFa, IL6, IL-10 * 血液净化模式的选择 CRRT 血流动力学稳定 炎症介质的清除 水电解质的 精确控制 营养支持的保证 价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐 SLED IHD 价格便宜 操作简单 对总体治疗影响小 快速纠正电解质紊乱 出血风险小 血流动力学不稳定 营养支持不充分 不能有效清除 炎症介质 不能精确控制 水电解质平衡 * * MOST-CRRT Multiple Organ Support Therapy 重危病人的救治的新观点 原发病治疗 呼吸支持 营养支持 肾脏支持 多脏器支持治疗 (MOST) 手术 药物等 * * * * * * ATN Study: 滤膜型号 * CRRT技术要求—置换液 置换液配制原则 无致热源 电解质浓度生理范围，个体化调节(血钠异常） 缓冲系统碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸 不采用低渗或高渗配方 重症患者CRRT置换液首选碳酸氢盐配方 Aucella F, et al.Contrib Nephrol 2007:156(7):287~296 * 成分 生理浓度 欧美成品浓度 钠 钙 镁 碱基 糖 钾 磷 其他物质 135-145 1.5 0.6-0.75 35 4.0 3.5-5.5 140 1.5-1.75 0.5-0.75 35 0, 5.55 0，2，4 水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 置换液各种电解质成分(mmol/L) * CRRT临床治疗优点 维持血流动力学稳定：血流动力学不稳定、良好肾功能恢复 溶质清除率高：单位时间清除较少，但连续48h总尿素清除率高于隔日IHD 液体控制较好 可清除中大分子炎症介质：对流清除、免疫吸附，具有免疫调节作用 护理负担较重 需要连续抗凝 患者耐受性较差 费用昂贵 护理负担较重