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2016 损伤控制性复苏 从复苏容量到复苏凝血 1 CONCENTS 1 2 3 起源 理论基础 损伤控制性复苏 2 起源 3 把存活率放在中心地位 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 起源-损伤控制性手术 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 ——不同与常规手术亦不同于一般急诊手术 起源 核心 4 战争-可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序——雏形 5 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。 起源 上世纪50年代之前 创伤期确定性治疗的概念风靡一时 上世纪50-70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 1955年之后 惊奇地发现！ 10几年过去后，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 70年代之后 6 推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施有循证医学依据的救治流程 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 7 理论基础 8 这电镜下，PH＜7.4，人血小板的内部结构和形态改变，影响血小板聚集，酸性环境下，功能性凝血速度和强度均显著降低 酸中毒 严重创伤患者一般入院时已经存在凝血病，INR平均为1.8。因与DIC机制不同，被称作“创伤休克性急性凝血病” 凝血病 死亡三角 ＜35℃ 中心体温每降低1℃，凝血因子活性下降10%；中心体温＜32℃时，极少存活 低体温 9 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 三者互为因果 10 100% 4.6℃ Ⅰ期 严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系 Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％ Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 这如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 理论基础 11 A C S 是严重创伤的并发症，发生率约25%~100% 25%~100% 腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液 原因 腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位 机制 这里引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和MOF 危害 腹腔室间隔综合征 12 这推荐使用填塞、直接外科手术、局部止血措施、主动脉钳夹（ⅠC） 损伤控制性复苏 救命手术24~48小时期间 取出填塞/全面探查/解剖重建 救命手术 ICU复苏 计划性再手术 损伤控制理论的实施方法 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 快速关腹 13 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； 血流动力学极不稳定； 躯干高能量钝性伤； 躯干多发性穿透伤； 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； 哪些病人？ 严重战伤； 多体腔出血； 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序； 胰十二指肠严重损伤； 肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； 严重腹部伤合并颅脑损伤； 骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； 腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； 伤情严重且估计手术时间≥90min； 复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml 14 损伤控制复苏 15 损伤控制性复苏 01 容许性低血压 02 止血性复苏 16 容许性低血压 03 04 05 01 02 稀释凝血因子 血液特性改变 推动血凝块 氧输送下降 动静脉压 液体大量输注稀释血小板和凝血因子 输注的液体改变了血液的粘滞和流变特性 血压升高推动新生的血凝块，造成再出血 血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供 动静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血 17 容许性低血压 更新后的欧洲大型创伤后出血相关指南建议，对于无颅脑外伤的创伤初级阶段患者，应以收缩压80~100mmHg为复苏目标，直至出血停止。 如2013欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前，应将收缩压维持在80~90mmHg。对于合并严重颅脑损伤（