血液透析患者高血压的治疗.docx

血液透析患者高血压的治疗 一、血液透析患者高血压的分类与定义 高血压是血液透析患者最常见的重要并发症。血液透析患者高血压包括：①透析高血压，透析过程中平均动脉压较透析前升高 15mmHg 以上；②透析间期高血压，非透析日血压符合高血压的诊断标准（居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均BP≥135/85mmHg、动态监测血压非透析日 24h 平均 BP≥130/80mmHg，非透析日诊室BP≥140/90mmHg）。 二、血液透析患者高血压的主要病因和危险因素 残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。 交感神经兴奋。 氧化应激与微炎症状态。 甲状旁腺功能亢进。 睡眠障碍。 药物影响 红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药等。 血液透析对降压药物体内代谢的影响。 其他 高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等。 三、血液透析患者高血压的治疗 在消除或控制危险因素的基础上，对血液透析患者进行容量控制、降压药物选择应用以及透析间期的血压管理，控制透析高血压。控制高血压的工作流程见图 19-1。 图 19-1 血液透析患者高血压控制的工作流程 （一）评估血液透析患者合并高血压的临床类型 对于合并高血压的血液透析患者，应连续 3 个透析日和非透析日的周期评估患者非透析日及透析日，透析前、透析过程中和透析后的血压，绘制患者血压波动曲线，明确高血压的临床类型。 血液透析相关高血压的病因与临床类型 依据患者透析前、透析中、透析后及透析间期的血压特征分为：①高-下降-正常-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，透析结束时血压正常，透析间期（非透析日）血压逐渐升高；其主要病因是患者容量负荷增多。②高-下降/低-低-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，并发生低血压，透析间期血压逐渐升高；其主要病因是患者容量负荷增多的基础上，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足，引发透析低血压。③高-升高-高-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后血压有所降低，透析间期持续高血压；其主要病因是患者在容量负荷增多的基础上，合 并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析过程中血压进一步升高。④ 正常-高-正常-正常型：患者透析前血压正常，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高， 透析结束后血压逐渐恢复正常；其主要病因是患者合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析高血压。⑤低-升高/正常或高-低-低型：患者透析前低血压， 透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常或高血压，透析结束后血压逐渐降低至低血压；其主要病因是患者常合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中体液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压。 （二）控制透析间期体液容量，干体重达标 容量管理是防治透析患者高血压的关键环节，所有合并高血压的血液透析患者干体重达标是降压治疗的基础。 干体重达标的标准 ①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临床无水肿表现；④胸部 X 线无肺淤血征象；⑤心胸比值：男性＜50%，女性＜ 53%。有条件的血液透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定患者干体重是否达标。 透析间期体液容量的控制 血液透析患者的体液容量始终处于波动状态。透析间期体重增加过多时，为增加体液增量的清除，就要增加透析超滤率，部分患者会发生透析低血压而使得透析间期的体液增量不能有效清除，从而导致血压难以得到良好控制， 长此以往甚至诱发心力衰竭。因此透析间期容量的控制非常重要。 评估透析间期体重增长：透析间期容量的控制目标是透析间期体重增加小于患者干体重的 5%。一般而言，隔日血液透析患者体重增长不超过 1kg，隔 2 日血液透析患者体重增长不超过 1.5～2kg。 控制水盐摄入：控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的控制。应教育患者食盐（钠盐）摄入＜5g/d；当患者透析前血清钠浓度＜135mmol/L 时， 应限制水摄入。 调整血液透析处方：①透析时调整透析模式增加体内钠的排除。对于食盐摄入控制难以达标、透析前血清钠浓度较高、透析后口渴明显的患者，采用序贯透析，在透析过程中患者血钠浓度较高时段（透析初始或钠曲线透析中钠水平较高时段）进行超滤， 可明显增加透析过程中的患者体内钠清除，对于患者血压控制具有较好效果。②个体化 的透析液钠浓度有助于维持患者体内钠平衡，对于透析前血清钠水