血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗.docx

血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/ 或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性肾损伤及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。 一、心力衰竭的分类和分级 （一）心力衰竭的分类 依据心力衰竭的部位，分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主，全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。 依据心脏收缩功能及舒张功能状态，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 依据心力衰竭发生的时间及速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 （二）心力衰竭的分级 心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（New York heart association， NYHA）的心功能分级标准。 Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动 后加重。 二、透析患者心力衰竭的常见病因 容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。 压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等。 缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等。 心肌炎和原发性心肌病 各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。 心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退心肌病变等。 透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。 三、心力衰竭的诊断 心力衰竭的诊断主要依据临床症状、体征、心脏结构与功能异常的证据。 （一）急性左心衰竭的诊断 起病急骤，可在数分钟或数小时内突然呈现，也可在数日内逐渐加重。 严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达 30～40 次/min。 频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。 心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。 两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。 体重增加过多且干体重下降，眼睑及/或下肢明显水肿，容量负荷过重。 胸部 X 线检查 肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。 B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊断提供重要价值，特别是当呼吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低， 可导致患者 BNP 和 NT-proBNP 基础水平升高，临床上需要动态观察其变化。 （二）慢性左心衰竭的诊断 劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。 咳嗽、咳痰和咯血。 体力下降、倦怠乏力。 双侧肺底细湿啰音。 液体负荷过重表现，出现眼睑水肿、胸腔积液、腹水及双下肢水肿。 心脏超声检查提示心脏结构或功能疾病的证据，如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣 膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄，以及左室射血分数减低等。 （三）慢性右心衰竭的诊断 透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等。 体循环淤血引起各脏器功能改变的临床症状，多表现为食欲不振、恶心、呕吐， 或者肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。 体循环淤血引起的体征，包括颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿或胸腹腔积液。 心脏超声检查提示肺动脉高压、三尖瓣关闭不全等。 四、透析患者心力衰竭的防治 初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率。 （一）透析患者心力衰竭的预防 加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，适当运动。 有效控制并发症 控制高血压和透析中低血压，避免透析过程中的血压过度波动。 有效纠正贫血，但合并心力衰竭且血红蛋白≥90g/L 的患者不建议应用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗。 控制骨矿物质代谢紊乱，维持血钙、血磷和 iPTH 在理想范围（透前校正血钙 2.10～2.50mmol/L；透前血磷 1.13～1.78mmol/L；透前血 iPTH 150～300pg/ml）；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管和心脏瓣膜钙化。 采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控