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血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择 心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致 心源性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括心房颤动（简称房颤）、室性心律失常及房室传导阻滞等。需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动（简称室颤）等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。 一、处理原则 （一）透析间期心律失常 明确心脏基础疾病 缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。 查找病因与诱发因素 电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。 新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。 其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起 Q-T 间期延长的药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、西那卡塞、他克莫司、苯二氮?类药物、米多君及抗抑郁药物等。 药物治疗 对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。 特殊治疗 电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。 快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于 3s 的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。 （二）透析中心律失常 尽快明确心律失常类型及原因 立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。 急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。 常见诱因及紧急处理 高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。 低钾血症或伴有低钙血症患者，应避免使用低钾、低钙透析液以减少房颤或长 Q-T 间期引发室性心律失常和心搏骤停风险。如已出现心律失常，首先通过透析管路或静脉补充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。 透析前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者，超滤速度不宜超过15ml/min，可延长透析时间完成设定的超滤目标。 新发冠脉综合征患者，根据患者血压状态给予口服或静脉滴注硝酸甘油，口服抗血小板药物；尽快停止透析，转专科治疗。 出现心搏骤停，立即终止透析，启动心肺复苏。 抗心律失常药物治疗 经上述处理后，心律失常未完全控制，可以根据心律失常类型给予药物处理。 二、抗心律失常药物治疗 （一）室上性心动过速 可首先采用刺激迷走神经方法 深吸气后屏气同时用力做呼气动作[瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）]，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作，如无效给予药物治疗。 药物治疗 维拉帕米：可用于各种类型室上性心动过速，但禁用于伴有预激综合征的心房颤动。建议起始剂量 5mg 稀释后缓慢静脉注射至少 2min。如无效，15～30min 后重复 5mg，静脉注射总量≤20mg。 胺碘酮：对各种类型室上性心动过速均有效，特别是合并心肌缺血或心力衰竭 的器质性心脏病患者。建议给予胺碘酮 150mg，10min 内静脉注射；之后续以 1mg/min 静脉注射维持 6h；随后以 0.5mg/min 静脉滴注维持 18h。1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。基于用药安全的考虑，建议静脉注射胺碘酮时心电监护。 腺苷：仅适合年轻且心脏无明确器质性病变的患者。建议剂量为 6mg（2ml） 1～2s 内静脉注射。如无效，可在数分钟后给予 12mg 同样速度静脉注射。该治疗方法有诱发心搏骤停的风险，使用前应做好心脏复苏的准备。 洋地黄类药物：伴有心力衰竭的患者可选用去乙酰毛花苷注射液。建议首次剂量 0.2～0.4mg，5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射（10～20min）。2～4h 后可再给予 0.2～ 0.4mg 静脉注射，总量不超过 1.0mg/d。在处理的同时一定要检测血电解质，低钾血症、高钙血症易造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。 普罗帕酮：伴有预激综合征的患者可以选用。建议剂量 1～1.5mg/kg 或以70mg加 5%葡萄糖液稀释后，静脉注射 10min，可 10～20min 重复 1 次，静脉注射总量不超过 210mg。静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速 0.5～1.0mg/min。 （二）心房颤动 存在电解质紊乱如低血钾，应首先给予相应处理。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择给予静脉注射钙通道阻滞剂或 β 受体拮抗剂控制心室率。