痔概念的演变.pptVIP

三、肛内衬下滑学说(Sliding anal lining theory): 1950年 Gass和Adam认为，痔是肛管内支持组织退化造成的，他们在200例痔组织标本中，观察到结缔组织的碎片，并相信痔与松弛的肛门有联系。关于该支持组织的本质，早在1853年Treitz就提出它来自肛门内括约肌的肌和联合纵肌，下行后在肛粘膜下形成支持网架，围绕着静脉丛，使直肠柱的体积增大，并认为其功能是阻止肛内衬的大块脱垂。 * 肛内衬下滑学说演变成目前称为“肛垫下移”学说。1975年Thomson发表的“The Nature of Hemorrhoid”中，首先提出肛垫(anal cushion)这个名词。他通过研究，认为肛垫是生来就有 的正常组织（1914年Johnson已在胚胎中证实过该事实），由粘膜下层肥厚而成，它们不是连续的而是分离的，三个主要肛垫恒定地位于右前、右后和左侧 ，用直肠镜检查见肛管腔呈现三角形放射状的Y形裂隙。 * 肛垫的组织学观是以静脉扩张为主要成分的大量血管组织，还有平滑肌(Treitz肌）和弹力组织等结缔组织。肛垫内的静脉扩张可以左右垫的大小。此外，垫对肛门关闭机制也有一定作用。他认为肛垫滑行下来产生症状即为痔。其形成过程是：当排粪时，特别是怒挣，促使静脉压增高，肛垫充血，从而使之下滑，如此反复发生，Treitz肌伸展而断裂，久而久之使肛垫向下滑行而脱垂，最后由间歇性发展成为永久性。近十年来，Thomson的观点被大多数人接受，特别是因肛垫为正常结构，治疗目的应针对症状。 * 目前有关的几个概念 * 动脉系统 1919年Miles报道直肠上动脉的分支是恒定的，主干分左右两支，右支再分前后两支，有规律地排列在左侧、右前和右后。供应肛管一周，由此解释痔是由于相应的静脉曲张所致。 * 动脉系统（续） 近年来，学者们报道直肠上动脉分支变异很多。 1975年，Thomson报道50例标本观察结果，只有46%与传统的描述一致；50例中，70%直肠中动脉和42%直肠下动脉的分支进入肛黏膜下，直肠上内动脉平均有5个分支确实到达痔带(hemorrhoidal zone)。 * 动脉系统（续） 目前认为肛管内衬有丰富的血液供应，源自直肠上、中、下动脉，其分支以各种不同形式到达肛黏膜下层。 * 静脉系统 肛黏膜下静脉丛在行程中表现为分离的，不连续的梭形、囊状或匍行性扩张，在齿线上方最为丰富和复杂。 * 门体静脉交通 直肠上、中、下静脉均有交通支，通过肛门括约肌下方与直肠下静脉的皮下分支相连。 很多研究均未能说明门脉高压会增加痔的发生。门脉侧支可通过中、下痔静脉进入体循环，静脉曲张常发生在中段直肠，这种曲张也常发生在非肝硬化的病人中，罕见出血。痔和（肛）直肠静脉曲张应看作是两个独立体。 * 动-静脉交通 通过显微镜解剖可见到通过很细小的、直接的动-静脉交通，使一些扩张静脉充盈。 * Treitz肌 1853年，Treitz首先报道 1854年，Kohlraush改称为黏膜下肌支持物(substentator tunicae mucosae)。 同年，Ellis在不知情的条件下，又称为肛门皱皮肌(Corrugator Cutis ani)。 1940年，Fine等称为黏膜下肌(muscularis submucosi ani)。 以上这些名称在近代的文献中仍然有人采用。 * Treitz肌（续） 从1975年Thomson采用首先发现者的名称以来，近年来又逐步广泛采用Treitz肌命名。 Treitz肌并非单纯的平滑肌，而是结缔组织加平滑肌的网状复合体，前者占25-90%（平均62%），后者占5-50%（平均38%）。Hass曾对肛周结缔组织有多篇报道，认为这种支持固定的组织随年龄增长而退行性变，特别在30岁以后，表现为疏松、段裂、弹力纤维减少，最终产生静脉扩张。 * 痔 已经不再是以前认为的单纯的静脉曲张，而是一簇血管组织（如小动脉、小静脉、小动脉-小静脉交通支），平滑肌（如Treitz肌）和结缔组织、并衬以肛管的正常上皮。 *