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【问卷模板】农村留守老人生活现状调查
? ? ? 您好！感谢您参与本次问卷调查！这是一份有关农村老人生活状况的调查问卷，您的意见相当宝贵，请您根据个人情况和感受如实作答，此问卷不记姓名，不作任何商业用途，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和老人的子女解决老人生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢您的参与！
1. 您的性别
?男
?女
2. 您的年龄段在什么范围
?18岁以下
?19-30岁
?31-50岁
?50岁以上
3. 您了解农村留守老人这一群体的存在吗
?非常了解
?一般了解
?了解一点
?完全不了解
4. 您的爷爷奶奶（或您的父母）现在选着哪种养老方式
?居家养老
?社区、小区养老
?养老院等机构养老
?其他
5. 在您的生活的周围家庭中存在的“空巢老人”多吗？
?比较多，大部分是
?一半左右都是
?很少，身边都有儿女一起生活
?其他
6. 您所了解的农村留守老人的收入主要来源是什么
?自己劳作所得
?自己的退休金或积蓄
?儿女供给
?政府补贴
?社会养老保险金
?其他
7. 您认为留守老人存在哪些问题
?身体不好
?病无所医
?基本生活得不到保障
?精神上的空虚感和孤独感
?其他
8. 您认为造成农村留守老人问题的主要原因是什么
?子女外出打工
?子女不愿意与老人同住
?老年人安土重迁
?其他
9. 您认为政府在这方面发挥的作用程度如何
?政府重视，发挥作用很大
?政府比较重视，发挥的作用一般
?政府重视不够，发挥的作用不大
?政府完全不重视，根本不发挥作用
10. 对于“留守老人”问题，您认为政府最应该采取什么措施
?建立健全的社会保障体系，为老人的生活解除后顾之忧
?做好留守老人的注册统计工作，保证他们都能享受到社会关爱。
?建立老人活动中心，组织文娱活动，方便老人交流
?做好全民思想道德教育，从教育抓起。
?其他
11. 假若条件允许，你是否愿意多关注留守老人
?愿意
?不愿意
12. 对于留守老人问题，你认为政府最应该采取什么措施
?建立健全的社会保障体系，为老年人的生活解除后顾之忧
?做好留守老人的注册统计工作，保证他们都能享受到社会关爱
?建立老人活动中心，组织文娱活动方便老人交流
?做好全民思想道德教育从教育宣传抓起
?其他
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