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反流性食管炎相关知识 概述 反流性食管炎是胃食管反流病（gastroe-sophageal　reflux　disease，GERD）中的一个亚群，是由于病理性的胃食管反流所引起的食管粘膜的损伤。48％~79％GERD的患者发生反流性食管炎，在一般人群中食管炎的发生率为3％~4％，而在55岁以上的人群中，食管炎的发生率为5％。GERD发生的性别比率相等，但反流性食管炎的男女比率是2∶1~3∶1，而Barrett’s食管的男女发生率是10∶1。 病因与发病机制 胃食管反流的发生与多种因素有关：　 1．反流屏障功能不全　　①正常LES静息压为2.0~4.0kPa（15~30mmHg），高于胃内压，称静止高压带，构成压力屏障，当LES压力减低时，引起胃食管反流。②食管胃交界处与胃底形成锐角（His角），当胃内压增高，胃囊向上向右抬高，从而压迫食管下端，形成活瓣作用。当在某些病理、生理情况下，食管与胃的位置关系发生变动，His角消失，如食管裂孔疝时，则发生反流。③膈肌的弹簧夹作用，吸气时横膈收缩，使LES压力增高，抵消了吸气时胸腔、食管内负压引起的胃食管间的压力梯度。 2．食管的廓清力下降　　食管的廓清力取决于食管的推进性蠕动。 3．胃十二指肠运动功能异常　　如胃排空延迟、胃扩张、胃十二指肠逆蠕动。 4．攻击因子的增多　　高胃酸、胃蛋白酶、胆盐等，如卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征患者常合并GERD。 诊断要点 临床表现 ①烧心；②胸骨后及（或）剑突下疼痛；③吞咽困难，因炎症引起运动功能异常或瘢痕狭窄所致；④胃肠胀气、呃逆。 实验室检查 1．食管滴酸试验　　本实验通过使食管粘膜酸化诱发类似食管炎的症状来确定这些症状是否与酸反流有关，协助食管炎的诊断。方法：取坐位，导入鼻胃管至食管上1/3与中1/3交界处（距鼻孔约30~35　cm）与静脉滴注管连接，滴注生理盐水6~7.5　ml/min，持续15~30　min，再以同样速度滴注0.1mmol/L盐酸15　min，如无反应可以将速度加倍再滴注15　min，出现烧心、胸骨后疼痛不适，再换用生理盐水滴注，症状渐见缓解者视为阳性。 2．食管pH监测　　被认为是诊断GERD的金标准，正常值因使用的仪器不同而有差异。瑞典CTD-SYNECTICS公司生产的Digtrapper　MKⅢ型动态pH监测仪使用的是DeMeester评分法，正常值14.72（95％可信限）。上海许国铭等对国人的研究显示正常值12.70（95％可信限）。 影像学检查 X线钡餐造影　　可除外食管的器质性病变，如食管裂孔疝、食管癌、贲门失弛缓、憩室等，以及食管炎的器质性损害如：食管狭窄、溃疡等。 其他检查 1．食管压力测定　　正常人LES静息压一般在2.0~4.0　kPa（15~30　mmHg），如压力≤1.3　kPa（10　mmHg）显示LES松弛，从而提示胃食管反流可能发生。 2．内镜及活组织检查　　可确定食管炎的程度，Savery-Miller-Ollyo分级标准：Ⅰ级，单个糜烂、渗出病变仅累及食管一个纵行皱襞；Ⅱ级，多个糜烂或渗出病变，累及多个纵行皱襞；Ⅲ级，环食管全周的糜烂和（或）渗出病变；Ⅳ级，并发溃疡、狭窄，食管缩短或三者并存；Ⅴ级，Barrett上皮，或与Ⅰ~Ⅳ级病变并存。 鉴别诊断 1．冠心病　　以胸骨后疼痛为主要表现的反流性食管炎，应首先作心电图检查，心肌酶谱分析，或心电图负荷试验等与心绞痛或心肌梗死相鉴别。 2．其他原因引起的食管炎　　通过病史和内镜下表现排除感染性食管炎、药物性食管炎等。感染性食管炎通常病变呈弥漫性，易累及食管近端，真菌感染时，食管形成白色假膜。药物性食管炎通常有服用某些药物的病史，如氯化钾，病变多位于食管狭窄处。 3．其他　　如与食管贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管癌、功能性消化不良等疾病相鉴别。 治疗概述 一般治疗 避免高脂、高酸饮食，戒烟酒，避免长时间增加腹压，以上因素均可致LES压力下降，减少食管的蠕动收缩。睡眠时抬高床头20~30　cm，进食后勿立即平卧。避免使用降低LES压力的药物，如胰泌素，胰高糖素，前列腺素El、E2、A2，β肾上腺素类似剂、α肾上腺素能阻滞剂、抗胆碱能药、喘定等。 药物治疗 1．抗酸剂治疗　　以减少胃酸从而减少胃蛋酶原的激活，促进胃泌素释放，前者减轻对食管粘膜的损伤，后者增加LES压力。 （1）H2受体拮抗剂：甲氰咪胍1　200　mg/d，分4次服用，雷尼替丁300　mg/d，分2次服用，或300mg/d，晚上睡前顿服。 （2）质子泵抑制剂：可阻滞壁细胞上的H+-K+-ATP酶，从而抑制胃酸分泌，可用于重变食管炎及伴有Barrett食管的病例，以及用常规H2受体拮抗剂效果不佳者。Omeprazole：20~40　mg/d，一次服用。 （3