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妊娠期急性白血病的诊治 急性白血病（AL）在妊娠人群中发病率为1~2/10万，其中，急性髓系白血病（AML）约占2/3，急性淋巴细胞白血病（ALL）约占1/3。妊娠期出现AL是产科急危重症，AL诊断后若不治疗，孕妇可能在1~2个月内死亡，诊断后应立即开始救治。国内外多项研究证实，妊娠期AL患者治疗后完全缓解（CR）率和预后与非妊娠患者相似。妊娠合并AL的临床处理充满挑战，需要多学科共同协作，在维护产妇和胎儿健康的同时，对AL及并发症提出最佳决策，本文对相关文献和专家意见进行综述。 一、诊断 妊娠期常见症状（如乏力和气促）或血常规改变（如WBC升高、贫血和血小板减少）与AL症状重叠，可能导致AL诊断和治疗延迟。外周血涂片中原始细胞升高提示白血病的可能，需完善骨髓穿刺检查。妊娠期可以进行骨髓穿刺和骨髓活检，并常规完善血常规、外周血涂片、维生素B12、叶酸、铁蛋白、凝血功能、肾功能和肝功能检查。 妊娠患者AL诊断标准与非妊娠患者相同，依据WHO造血和淋巴组织肿瘤分类。当疑诊白血病时，须完善骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检测，以明确诊断和分型。 二、治疗 妊娠期AL治疗方案的制定受胎龄、AL类型、孕妇病情、胎儿情况、患者及家属对母胎的态度等多种因素影响。AL增加孕妇弥散性血管内凝血（DIC）（7.6%）、产后出血（7.2%）、静脉血栓栓塞（5.8%）、孕产妇死亡（4.1%）等风险，同时增加孕妇血制品输注（33.3%），以及早产（14.78%）、宫内胎儿死亡（2.06%）等胎儿并发症。因此，患者治疗前需多学科协作评估治疗对孕妇和胎儿的风险及获益，并与患者和家属充分沟通，共同决策治疗方案。 1．治疗原则： 妊娠期AL患者的治疗策略通常取决于诊断AL时的孕期：妊娠早期（≤12周）、妊娠中期（13~27+6周）、妊娠晚期（≥28周）。 在妊娠早期，化疗可致自然流产、死胎和严重胎儿畸形的风险增加10%~20%。此期接受化疗，最重要的危害是化疗药物可能导致胎儿畸形，还可抑制妊娠早期人胎盘滋养细胞迁移和增殖，可能导致低出生体重儿。根据国际共识会议的管理指南、英国血液学标准委员会、德国癌症研究中心、Brenner、Milojkovic等推荐，妊娠早期必须与患者及家属充分沟通治疗性流产的必要性，应首先建议治疗性流产终止妊娠。当孕妇血小板和凝血功能在安全范围内，宜择期终止妊娠。通常推荐血流动力学稳定的患者在妊娠早期终止妊娠后，宜尽快接受治疗，方案同非妊娠患者。若病情危重且发生DIC，应在支持治疗的同时开始诱导治疗，待病情稳定后再终止妊娠。 在妊娠中晚期，化疗可能相对安全，化疗致胎儿先天畸形风险仅约3%。尽管会增加胎儿宫内发育迟缓、死胎等风险，但化疗导致妊娠中期（9.7%）及晚期（0%）死胎和自然流产发生率低于妊娠早期（37.5%）。根据英国血液学标准委员会推荐，在患者及家属、产科医师、血液科医师和新生儿医师仔细讨论化疗和分娩时机后：①妊娠13~24周诊断的AML患者，应考虑开始诱导治疗并允许继续妊娠。②妊娠24~32周诊断的AML患者，需评估胎儿暴露于诱导治疗的风险与择期分娩早产风险的利弊。天津医科大学总医院张慧英等建议，如已发生DIC，除非出现产科急症或近预产期，尽可能先诱导治疗，纠正DIC后再终止妊娠。③妊娠期超过32周后诊断的AL患者，若一般情况尚好，并无DIC表现，一旦胎儿成熟，产科医师应尽快制定择期分娩计划，成功分娩后再开始诱导治疗。④妊娠36周后应避免化疗，建议择期分娩。剖宫产或阴道分娩后尽快予后续治疗，治疗方案同非妊娠患者。 2．AL常用药物对母胎影响： 任何细胞毒性药物可致母亲和胎儿可逆性全血细胞减少和脱发，避免用于妊娠35周后或计划分娩2~3周内；宫内暴露于细胞毒性药物后，早产（11.8%）和小于胎龄儿（24.2%）比例增加。治疗AL的药物对母胎的影响和建议见表1。 表1?治疗急性白血病的药物对母胎的影响和专家建议 药物 疾病 影响 建议 阿糖胞苷 AML、ALL ·妊娠早期：先天畸形（常见肢体和耳畸形）·短暂血细胞减少、宫内发育迟缓、宫内死胎和脓毒症致新生儿死亡，风险较小 妊娠中晚期：治疗同非妊娠患者 蒽环类药物 AML、ALL ·妊娠早期：肢体畸形·妊娠中晚期：子痫前期，宫内发育迟缓，宫内死胎，流产（尤其伊达比星）·伊达比星可致新生儿心肌病 ·阿霉素：ALL首选·柔红霉素/表柔比星：AML推荐；ALL次选·伊达比星：禁忌·产前胎儿心脏超声监测心脏毒性 羟基脲 AML ·动物研究：先天畸形·人体研究：自然流产 ·不建议用·初诊WBC≥100×109/L，化疗前用可能改善预后 砷衍生物 APL 动物研究：严重胚胎毒性和致畸性 禁用 全反式维甲酸 APL 致畸率85%，胎儿严重颅面、心脏、中枢神经系统和胸腺异常及流产率增