专业解读化疗相关呕吐（CNIV）及其管理.docxVIP

化疗相关呕吐（CNIV）及其管理 化疗相关 呕吐（Chemotherapy related vomiting，CNIV）是肿瘤患者在接受化疗过程中容易出现的并发症之一，加深对CNIV的认识和加强对CNIV的管理有利于提高患者接受治疗的依从性，进而有助于治疗方案的顺利执行。 CNIV是化疗患者常见的并发症，据报道1，CNIV可在70%～80%接受化疗而没有采取镇吐措施的肿瘤患者中出现，而早期CNIV的发生率可能更高。 随着新一代半衰期更长、亲和力更高、靶点特异性更强的药物如Palonosetron(帕洛诺司琼)、Aprepitant与Netupitant等的出现，患者的呕吐发生率已经有了很大的改观。但尽管如此，肿瘤患者的恶心、呕吐发生率依然很高，对治疗方案的依从性造成了极大地阻碍。 以往的CNIV较多的关注晚期或姑息化疗的患者，忽略了早期肿瘤患者CNIV的预防和治疗。实际上，对于早期肿瘤患者CNIV的管理可能比中晚期患者的管理更为重要。临床上存在许多患者在刚接受治疗时由于无法忍受恶心感和呕吐的痛苦而放弃了一线治疗方案，即使经过医师的反复劝阻后仍然不能接受，最终错过最佳治疗方案和治疗时期，导致肿瘤复发、转移和预后不良。因此加强CNIV的认识和管理，对CNIV充分重视对于患者方案治疗的顺利执行十分重要。 CNIV的机制 化疗所致恶心呕吐的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制2。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。 此外，神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与CINV关系最密切的神经递质包括 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。如P物质能够结合神经激肽（Neurokinin，NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。而且不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如， 顺铂化疗后8~12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。实际上对于CNIV的机制研究目前尚不是十分的清楚，仍然有待进一步的探索。 图1：化疗致肠道损伤的CNIV机制3：化疗损害胃肠??道(GI)后导致分布在整个 GI 内壁的肠嗜铬细胞 (EC) 通过神经递质释放来释放神经信号，分泌的神经递质通过与受体结合来激活迷走神经传入，然后将刺激传导至由催吐/呕吐中枢 (VC)、后区 (CTZ) 和孤束核 (NTS) 组成的背侧迷走神经复合体，进而导致催吐反应的激活。 CNIV的分类和评估 1.分类 按照发生时间，CNIV分为以下五类： 2.抗肿瘤药物的潜在致吐风险评估 CNIV的预防和处理5 基本处理原则 一、预防性用药是控制恶心呕吐的关键 1）止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用，并覆盖整个风险期； 2）高度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3天； 3）中度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少2天； 4）接受多日抗肿瘤药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，抗肿瘤药物首日后急性和延迟性恶心呕吐重叠。 二、根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案 1）结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效； 2）对于多药联合方案，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。 三、在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径（口服、静脉注射、透皮贴片等）给予5羟色胺3受体拮抗剂（5-HT3RA）具有近似的疗效 1）根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（静脉注射、口服或经皮给药）和给药间隔，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用。 四、关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑 五、注意排除其他潜在导致恶心呕吐的原因 1）消化道梗阻； 2）脑转移，颅高压； 3）电解质紊乱：高钙血症、 低钠血症等； 4） 高血糖症； 5） 尿毒症； 6）合并用药（包括阿片类药物等）； 7）胃瘫（手术等原因）； 8）前庭功能障碍； 9）涎腺过度分泌（常见于 头颈部肿瘤）； 10）腹腔积液； 11) 心理精神因素（焦虑、抑郁以及预期性恶心/呕吐等）。 六、酌情使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 七、生活方式调节、饮食咨询可能有助于减轻恶心/呕吐 管理方案 1.依据致吐风险的CNIV预防方案 注：5HT3RA：5HT3受体拮抗剂；DXM：地塞米松；NK-RA:NK-1受体拮抗剂；H2受体拮抗