内镜中心医疗质量医疗安全管理评价指标.docxVIP

医疗质量、医疗安全管理评价指标： 一、内镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、 ERCP 内镜 下治疗。 二、医疗质量控制指标统计： (一)、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率： 100% (二)、内镜图像质量合格率： 100% (三)、内镜报告书写合格率： 100% (四)、出报告平均时间：＜ 30 分钟。 (五)、仪器设备完好率： 100% (六)、患者投诉处理率： 100% (七)、危急值登记及时率： 100% (八)、内镜诊断与病理诊断符合率：＞ 90% (九)、不良事件发生率：＜ 0.1%。 (十)、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患 者身份。 三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。 四、完成上级指令性任务比率： 100% 消化内镜中心医疗质量考核细则 考 考核项 考核内 分值 考核方法及扣分细则 实得分 目 容 精品 精品 规章制 度 (50) 质量控 制 查对制 度 特殊检 查治疗 遵守技 术操作 规程 特殊疑 难 病例 讨论 核心医 疗 制度 执行 情 况 内镜图 像质量 内镜报 10 10 15 5 10 10 15 严格执行查对制度，检查前，诊 断 时，发报告时对患者姓名、 性 别、检 查目的、 检查结果、 科别 等。抽查相 关信息，发现有违反 者扣 1 分。 履行告知义务，与患者签署知情 同 意书， 漏签或签署内容不全， 一份扣 1 分。 依据《内窥镜检查技术操作规程》 进 行各项操作， 抽查相关人员， 掌握不 熟练扣 1 分。 要求每月由科主任主持活动一 次， 参加人员齐全，对每位医师 重点发 言要有记录， 查看活动记 录，执行不 女一项扣 1 分。 依据 2018 版《十八项核心医疗制 度》进行抽查。执行不上项扣 1 分。 内镜图像质量合格率 A 96%每卜‘ 降 1 降口 1 分。 书写项目齐全，内容规范，韭的 精品 (40) 告质量 全面，疑难病例履行上级医师检 诊 复核签字制度，执行不女一份 扣 0.5 分。 精品 内 内镜与病埋诊断符合率 A 90%不 良 事件发生率 W 0.1%,抽查相关 记 录，符合率低于要求一项扣 5 分。 抽查工作登统，书写字迹清晰， 项 目齐全，检查后无签发，签收 记 录，危急值登记，发现一处执 行不 好或有投诉扣 1 分。 由医患办人员评定，标准参见《医 疗纠纷评价标准》。 根据完成情况酌情给予奖励，如 参 与解决非本科的医疗纠纷(写 答辩 材料，出庭等)、上级部门组 织的 各项任务、参加夜查房、全 院病例 讨论等。 质量目 10 标 内镜报 5 告管理 医疗纠 医疗纠 5 纷 (5) 纷 上 级 指上级交 办 5 令 性 任任务 的完 务 (5) 成 情况 考核项 目 消化内镜中心工作质量考核标准 考核标准 检查方法 实得分 精品 职业素 质 (10 分) 基础质 量 (20) 工作质 量 (40 分) 按时上岗，着装整 洁，热情服务，语 言 文明，维持门诊 就诊 次序。 职业范围与所从事 专业相符 每半年参加一次理 论考试(80 分合 格)，基本技能考试 (90 分合格)，科 内业务学习每月 2 次。 报告单书写规范， 字 迹清晰，项目齐 全， 使用医学术语 描述， 报告及时发 放，合格率 A 一人一项不符合要求扣 0.5 分，违规一次扣 1 分，迟到、 早退、空旷次扣 1 分，与病 人 争吵调查确认为工作人员 责任 一次扣 2 分，投诉到院方 调查 确认为工作人员责任扣 4 分。 无专业资格者不许出具报告， 每发现一张才跆扣 2 分，发现 三次上交主管部门处理。 不及格一次扣 1 分，连续三次 考 试不及格待岗， 业务学习缺 席一 次扣 1 分。 份报告不符合要求扣 1 分， 诊断与临床证实不符者按医 疗缺陷相关程度扣罚。其它每 降低 1 勃口 1 分。 精品 100%报告单实行 操作 者本人签字制 度。 认真做好病人登记 及 各种原始资料的 登统 检查保存工 作，内容 齐全，字 迹清晰。 实行医疗缺陷责任 追究制(含知情同 意书) 管理质 依照科室质控方案 考 量 (30 核，科质控小组 活动 分) 不少于每月 1 次，按 医院规定设 各项登记 本，完成 医务科指令 性工 作。 建立健全各项规章 制度及操作规程， 登记不全，内容不全，字迹不 清发现一次扣 1 分，丢失资料 者发现一次扣 5 分。 按照医疗缺陷判定标准，重度 缺陷扣 10 分，中度缺陷扣 6 分，轻度缺陷扣 2 分，出现医 疗事故纠纷按我院《医疗事故 纠纷处理办法》执行。 查看各项登记本，一项落实不 好扣责任者 1 分，同一错误连 续出现加倍扣罚