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医疗质量核心制度检查表 医疗质量核心制度检查表 医疗质量核心制度检查表 核心制度核查记录表 科室：检查时间:年代日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整顿措施 核心制度认识状况每次抽查科室2位医师18项核心制度认识状况 〔1〕执行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推委病人、 1、首诊负责制危大病人派专人护送、书写门诊病历 〔2〕危大病人先急救再办有关手续 2、三级医师查房制度抽查运转病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录标准 3、疑难病例谈论制度  1〕有疑难病例谈论本；〔2〕参加疑难病例谈论的人员应有三 级医师；〔3〕疑难危大病例一定进展病例谈论。谈论人员、准备、 程序、记录符合要求、标准〔能否记录讲话人详尽建议、谈论总 结建议、笔迹潦草能否易鉴识、有无记录医师署名等〕 〔1〕申请会诊单填写清楚、主题明确，程序正确，到位及时 4、会诊制度〔2〕院内会诊按规准时限到位、标准书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行有关手续、有会诊资质 按危大病人急救流程急救病人、急救记录在急救完成后6小时内 5、危重患者急救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危大病人急救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容标准 6、手术分级管理制度禁止超范围手术、进展手术评估、手术安全核查 1/3 术行进展谈论、术前谈论内容标准，三级及以上手术有第二手术 7、术前谈论制度 方案 应一周内进展死亡病例谈论、谈论内容标准〔据登记本追究病历 8、死亡病例谈论制度 来定判断〕 〔1〕科室有交接班登记本，并标准执行交接班制度 9、交接班制度〔2〕及时交接班；关于急、危、重症、二级以上手术及特别患 者，一定做好床前交接班；交接班记录标准的〔查察记录〕 〔1〕工作环节严格执行核对制度 10、核对制度〔2〕有按期检核查查登记 〔3〕有连续改进和整顿措施 11、紧急值报告制度  在病程记录中详尽记录报告结果、录到时与分〕  分析、办理状况，办理时间〔记 1〕麻醉实行前、手术开场前、患者走开手术室行进展核查，三方确认后分别在?手术安全核查表?上署名。 12、手术安全核查制度 2〕超范围手术要申报审批 3〕各级医生依据手术分级管理进展手术申报、审批、操作 1〕睁开新技术有审批，审查标准 13、新技术、新工程准 〔2〕新技术睁开有安全保障措施 入制度 3〕新技术睁开有可行性论证 1〕护理等级符合标准要求，执行医嘱正的确时 14、分级护理制度〔2〕制定护理方案或护理要点，有完好的特护记录 〔3〕备齐急救药品和器械，按期改换和消毒登记 2/3 1〕科室有病历质量管理组织 2〕每个月有病历质量检查，核查资料 15、病历管理制度 病历书写标准符合要求 病历归档符合要求 1〕抗菌药物开场使用、逗留使用、改换品种和超越说明书范围使用时要分析说明原由，并在病程记录上有所记录 2〕抗菌药物使用一定符合抗菌药物分级管理规定 3〕抗菌药物联用或局部应用能否有指征，能否有分析，并在病 16、抗菌药物分级管理 程上有记录。 制度 〔4〕使用或改正抗菌药物前能否做病原学检测及药敏试验，并在 病程记录上有所反应，关于没法送检的病历能否已在病程记录上 说明原由。 1〕输血申请、审批符合标准 2〕受血者血样收集与送检、穿插配血、取血、输血各程序符合标准 17、临床用血审查制度 3〕严格执行核对制度 4〕执行见告义务、签订输血赞同书 5〕各样登记、记录齐备 18、信息安全管理制度计算机安全管理符合有关规定 3/3