心力衰竭的病案讨论PPT课件.ppt

二、心衰时各种体液因子的改变 参与心衰的发生发展 1、心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）： 分泌均增加，但在循环中降解很快，生理效应明显减弱。 2、精氨酸加压素（AVP）：长期增高，将使得心衰进一步恶化。 3、内皮素增高，可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。 * 三、舒张功能不全 机制有二： 1、主动舒张功能障碍：心衰时心肌耗能增加，当能量供应不足时，心肌舒张功能较收缩功能更早受损。 2、心室肌顺应性减退或充盈障碍：主要见于心室肥厚。 * 四.心肌损害和心室重构、重塑 心肌损害，心脏受到各种信号和刺激，由一系列分子和细胞机制导致心室重构、重塑，包括心室质量、容量、形态和结构的变化，致心肌收缩力下降、心肌细胞寿命缩短，引起心衰恶化。衰竭心肌细胞出现的细胞死亡，称凋亡。促进凋亡的因素包括氧自由基、细胞因子、缺氧及机械应力作用等，凋亡参与心衰的心室重塑。 * 心衰发生发展的基本机制是心室重塑，基础心脏病病因不排除，久之，心室重塑病理变化不断发展，心衰恶化。 从代偿到失代偿，除代偿能力有一定限度，各种代偿机制有负面影响外，心肌细胞能量供应不足致心肌细胞坏死，纤维化，心肌细胞减少使收缩力下降，纤维化增加使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌不能发挥应有射血效应，形成恶性循环，终至不可逆转的终末阶段。 因此，治疗心衰的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心室重塑。 * （一）、小儿心衰诊断标准 具备以下4项考虑心衰： 1、呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分。 2、心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，儿童＞120次/分。 3、心脏扩大：体检、X线和（或）心超证实。 4烦躁、喂哺困难，体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、阵发性呼吸困难，具备两项或两项以上。 诊断标准 * 具备以上4项加以下1项或以上两项加以下2项即可确诊： 1、肝脏进行性增大：婴幼儿≥3㎝，儿童≥1㎝，进行性肝大伴触痛。 2、肺水肿 3、奔马律 * （二）新生儿心衰诊断标准 （1）提示心力衰竭 具备以下4项中3项者考虑为心衰：1)心动过速＞180次/分钟；2)呼吸急促＞60次/分钟；3）心脏扩大（X线及超声心动图检查）心胸比例＞0.6；4）两肺底出现不固定的湿罗音，X线表现为肺血增多，两肺出现斑片状模糊阴影，有时可见叶间积液现象。 （2）确诊心力衰竭 具备以上3项加上以下任何1项或以上2项加以下2项者可确诊：①肝脏肿大≥3cm，短期内进行性肿大，治疗后缩小；②奔马律；③明显肺水肿，为急性左心衰的表现。 * 心功能的判定和分级 1、NYHA（心力衰竭）心功能分级 美国纽约心脏病学会根据病人自觉症状的分Ⅰ～Ⅳ级。 2、儿童心功能分级，分为四级。 Ⅰ级：患者体力活动不受限制； Ⅱ级：较重劳动时，病人出现症状； Ⅲ级：轻劳动时即有明显症状，活动明显受限； Ⅳ级：在休息状态亦往往有呼吸困难或肝脏大，完全丧失劳动力。 * 3.婴儿心功能分级 0级：无心衰表现； Ⅰ级：即轻度心衰，其指征为每次哺乳量＜105ml，或哺乳时间需30分钟以上，呼吸困难，心率＞150次/分钟，可有奔马律，肝脏肿大肋下2㎝。 Ⅱ级：即中度心衰。指征为每次哺乳量＜90ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸＞60次/分钟，呼吸形式异常，心率＞160次/分钟，肝脏肿大肋下2-3㎝，有奔马律。(接下页) * Ⅲ级：即重度心衰。指征为每次哺乳＜75ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸＞60次/分钟，呼吸形式异常，心率＞170次/分钟，有奔马律，肝脏肿大肋下3㎝以上，并有末梢灌注不良。 * 0 1 3 每次哺乳量(ml) ＞105 75－105 ＜75 每次哺乳需时(min) ＜40 ＞40 ＞40 呼吸（次／分钟） ＜50 50－60 ＞60 心率（次／分钟） ＜160 160－170 ＞170 呼吸形式 正常 不正常 不正常 末梢灌注 正常 不良 不良 奔马律 无 有 有 肝大肋下（cm) ＜2 2－3 ＞3 表：婴儿心衰分级评分表 总分0~2分无心衰;3~6分轻度心衰;7~9分中度;10~12分重度 * 心衰鉴别诊断 1、婴幼儿心衰：与重症肺炎及毛细支气管炎和青紫型先心病、低血糖症、食管气管瘘、先天性膈疝、休克相鉴别。 2、年长儿心衰：与心包炎、肝肾疾病引起明显腹水者相鉴别。 * 心衰的紧急处理与治疗 治疗目的： 改善症状，提高生活质量，延长寿命。 治疗原则： 1.消除病因和诱因。 2.改善心脏收缩与舒张功能。 3.减轻心脏前后负荷，减少体循环及／或肺循环淤血。 4.保护衰竭心脏。 * 一.心衰治疗发展的五个阶段： 第一阶段（1948－1968年）—强心、利尿