肝移植围手术期治疗.ppt

5、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合 6、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。 拔管方法 肝移植手术外科补液 外科营养的基本原则 术前：肝功能不全患者代谢特点 术中：限制性输液原则 术后：毛细血管渗漏综合征 白蛋白的合理使用 早期肠内营养（EN）的应用 肝移植术后血糖的控制 营养支持的基本原则 应激、手术后早期（第1-3天）机体处于分解代谢亢进状态，负氮平衡不可逆转。营养支持治疗应避开应激高峰期，注意对脏器功能的保护 纠正“高营养”的错误观念，择期中等手术后静息能量消耗（REE）仅增加10% 提倡“低能量供给”，1500kcal/d能满足大多数人的需要。 营养支持的基本原则 应激时葡萄糖代谢率明显下降，为2~4mg /kg·min 营养支持时建议减少葡萄糖用量，脂肪热量占总热量的30~50% 重视外源性胰岛素的补充，任何程度的高糖血症都会使感染性并发症的发生率升高 营养支持的基本原则 首选肠内营养（EN） 提供丰富营养，维持消化道结构和功能的完整行，保持肠粘膜屏障功能，减少感染机率 预防细菌从肠道易位、减少全身性脓毒症和潜在的器官功能衰竭增加的危险性 促进肝脏的胆汁分泌功能，避免肝内胆汁淤积 改善营养，提高免疫力，缓解炎症反应，调理代谢和应激反应 降低由于内毒素血症及炎症反应介质介导的胰岛素抵抗 价格便宜，危险性小 营养支持的基本原则 肠外营养（PN）的实施：提倡混合能源（all- in- one），糖脂比为1~2：1。避免脂肪乳剂的单瓶输注（从生理角度，热、氮同时输入最为合理）。 EN实施方案 鼻饲为主要的输入途径 鼻-胃管：简便，安全；易移位，调节困难 空肠造口管：固定牢靠 鼻-空肠管 内镜辅助下的胃肠置管术 EN实施的时间可早至术后3h 术后继续实施胃肠减压（3d）是早期EN安全实施的保证 以输液泵控制EN液的输注速度可减少不良反应 营养液浓度由低到高，速度由快到慢 输注速度（从50ml/h增加到100ml/h） 输入总量一般不超过2000ml/d 营养液保温 肝移植围手术期治疗 发展情况简介 肝移植免疫耐受机制及免疫抑制剂的应用 肝移植术后呼吸机的应用 肝移植手术外科补液 肺部感染与治疗 我院发展情况简介 从2000年至今共完成200余例，发展较快的原因分析： 可以同时作2~3台肝移植： 吕毅教授、刘昌教授、于良教授、刘学民副教授、王博主治医师、李建辉主治医师、张晓刚主治医师、韩冰医师、肝移植全体博士、硕士研究生 传染科、消化内科等科室推荐病人 合理的专业梯队： 麻醉科，呼吸科，传染科，中心ICU 以及肝移植团队 中国肝移植注册网（） 免疫耐受的定义 是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态： 不需免疫抑制剂—药物副作用； 免疫耐受—不损受者的全身免疫功能； 需在受体免疫系统寻找特异突破口—豁免； 受者对感染、突变细胞等清除功能正常。 即不用免疫抑制剂，不发HVGR、GVHR， 保留对移植物外病原体的免疫功能——是免疫耐受的最理想目标 免疫耐受的评价标准 无统一的评价标准 无单一的指标，需多标准联合 临床上已有接近免疫耐受?免疫耐受 Calne提出almost tolerance，prope tolerance 基于 (1)完全特异免疫耐受很难建立 (2)免疫制剂的特异性越来越高 几乎能达到无毒副作用的状况 肝移植免疫抑制剂的应用 术前用舒莱、赛尼哌 术中用激素 甲强龙500g、1000g 术后建议用三联，其后二联维持 甲强龙+FK506+MMF（骁悉） 甲强龙+CasA+MMF 术后发生急、慢性排斥反应 大剂量激素冲击 甲强龙5天递减 肾上腺糖皮质激素： 保持一年停药，大多半年停药；应激性溃疡 硫唑嘌呤：基本不用。 环孢素A: 起始量： 6-12mg/Kg/d C2浓度（ng/L）： 早期： 1.0-1.2 3个月: 0.8-1.0